Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Ревматология - кейс 2

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная 68 лет обратилась в поликлинику к врачу-ревматологу

Жалобы

* На ограничение подвижности, припухание и боль в дистальных межфаланговых суставах обеих кистей, которые усиливаются к концу дня и ночью; * сильные боли в коленных суставах при ходьбе (особенно при спуске по лестнице); * припухлость коленных суставов (более выраженная справа), ограничение движений в них.

Анамнез заболевания

* Появление болей в суставах связывает с механической нагрузкой, в покое боли стихают. * Кроме того, в последние три года больная отмечает появление плотных симметричных узловатых утолщений в области дистальных межфаланговых суставов обеих кистей и II проксимального межфалангового сустава справа

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально. * Перенесенные заболевания и операции: удаление левого яичника по поводу кисты, удаление миоматозных узлов матки. * Наследственность: мать страдает остеохондрозом позвоночника много лет, болят суставы рук. * Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.

Объективный статус

* Состояние относительно удовлетворительное. * Повышенного питания, ИМТ 33,0 кг/м2. * Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. * В легких дыхание везикулярное. ЧД 18 в мин. * Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 70 ударов в мин. АД 150/90 мм рт.ст. * Живот мягкий, безболезненный. * Присутствуют узловатые плотные утолщения в области дистальных и проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, пальцы деформированы, подвижность в этих суставах ограничена. * Правый коленный сустав увеличен в объеме, деформирован, местное повышение температуры, болезненность при пальпации, крепитация при пассивных движениях.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови, С - реактивный белок

Исследование	Результат	Единицы	Референсные значения
Гематокрит	41,4	%	39,0 - 49,0
Гемоглобин	132	г/л	120 - 140
Эритроциты	3,9	млн/мкл	4,30 - 5,70
Тромбоциты	355	тыс/мкл	150 - 400
Лейкоциты	6,9	тыс/мкл	4,50 - 11,00
Нейтрофилы (общ, число), %	68	%	48,0 - 78,0
Лимфоциты, %	20	%	19,0 - 37,0
Моноциты, %	10	1%	3,0 - 11,0
Эозинофилы, %	2	%	1,0 - 5,0
Базофилы, %	0	%	< 1,0
СОЭ (по Вестергрену)	8	мм/ч	< 15
С - реактивный белок	3	мг/л	0,0 - 5,0

Ревматоидный фактор и мочевая кислота (в сыворотке)

Исследование	Результат	Единицы	Референсные значения
Ревматоидный фактор	<20,0	МЕд/мл	<30,0
Мочевая кислота в сыворотке крови	400	мкмоль/л	155,0 - 428,0

Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и антинуклеарный фактор

Исследование	Результат	Единицы	Референсные значения
Ревматоидный фактор	28,0	МЕ/мл	<30,0
Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду	0,5	МЕ/мл	<5,0

Уровень комплемента и ревматоидный фактор

Исследование	Результат	Единицы	Референсные значения
Ревматоидный фактор	28,0	МЕ/мл	<30,0
Общий комплемент	42,0	ед	Более 40,0

Результаты дополнительных методов обследования

Рентгенография пораженных суставов

{nbsp}

На обзорной рентгенограмме обеих кистей и прицельной рентгенографии проксимальных и дистальных межфаланговых суставов правой кисти в прямой проекции с прямым увеличением изображения, определяются умеренно выраженные остеофиты, деформация краев суставных поверхностей, значительное сужение суставных щелей, остеосклероз в дистальных межфаланговых суставах, кисты со склеротическим ободком, краевые дефекты суставных поверхностей. Выраженные изменения 2 и 3-го дистальных и 2-го проксимального межфаланговых суставов с симптомом «перевёрнутого Т» и «летящей чайки».

{nbsp}

На рентгенограмме правого коленного сустава в прямой и боковой проекциях определяется сужение суставной щели, уплощение суставных поверхностей внутреннего мыщелка. Остеофиты на боковых, передних и задних краях суставных поверхностей. Остеохондроматоз в заворотах сустава, окостенение передней крестообразной связки у большеберцовой кости.

Вопросы по задаче

План обследования

К лабораторным методам обследования, необходимым для постановки диагноза, относятся

Отметьте все подходящие варианты.

циркулирующие иммунные комплексы и иммуноглобулины IgG, IgA, IgMантитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и антинуклеарный факторклинический анализ крови, С - реактивный белокревматоидный фактор и мочевая кислота (в сыворотке)олигомерный матриксный белок хрящауровень комплемента и ревматоидный фактор

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и антинуклеарный фактор
клинический анализ крови, С - реактивный белок
ревматоидный фактор и мочевая кислота (в сыворотке)

Обоснование

Рекомендовано, пациентам с ОА с сопутствующим поражением мелких суставов кисти и стопы, для дифференциальной диагностики ОА с ревматическими заболеваниями выполнить: * определение содержания ревматоидного фактора (РФ) в крови * антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП) * исследование уровня мочевой кислоты в крови https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP667/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP667/#paragraph_p7jclp[(1)]

Рекомендовано, пациентам с ОА и с синовитом коленного сустава для исключения воспаления выполнить: * исследование скорости оседания эритроцитов (СОЭ) Гонартроз. Клинические рекомендации. Ассоциация травматологов-ортопедов России, Ассоциация ревматологов России, 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP667/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP667/#list_item_sv2epa[(1)]

План обследования

Для постановки диагноза следует выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

гониометрию коленных суставоврентгенографию пораженных суставовдиагностическую артроскопию коленных суставовартрореографию коленных суставов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

рентгенографию пораженных суставов

Обоснование

Рентгенологическое исследование - наиболее достоверный метод диагностики остеоартроза. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458877/?anchor=paragraph_7bh4lv#paragraph_7bh4lv[(1)]

Диагноз

Данной больной можно поставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Первичный генерализованный остеоартрозХронический хондрокальцинозРевматоидный артрит серонегативныйХронический подагрический артрит

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Первичный генерализованный остеоартроз

Обоснование

Согласно диагностическим критериям Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458877/?anchor=paragraph_h69afj#paragraph_h69afj[(1)]

Лечение

Немедикаментозная терапия включает

Отметьте все подходящие варианты.

массаж кистейобучение пациенткитейпирование внутренней части коленаэластичное бинтование коленных суставов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

обучение пациентки

Обоснование

Обучение больных - обязательный компонент всех терапевтических программ. Оно проводится с учетом индивидуальных особенностей больного и включает информацию о заболевании, рекомендации по изменению образа жизни, снижению массы тела и необходимости выполнения физических упражнений. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458877/?anchor=paragraph_2gpt7a#paragraph_2gpt7a[(1)]

Лечение

При слабых или умеренных болях в суставах без признаков воспаления показан

Отметьте все подходящие варианты.

парацетамолтрамадолпироксикамацеклофенак

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

парацетамол

Обоснование

При слабых или умеренных болях в суставах применяется парацетамол в минимальной эффективной дозе, но не выше 3,0 г/сут. (максимальная разовая доза должна не превышать 350 мг). Парацетамол можно применять длительно. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458877/?anchor=paragraph_3djj5c#paragraph_3djj5c[(1)]

Лечение

При наличии признаков воспаления в период усиления болей для купирования болей применяют препараты

Отметьте все подходящие варианты.

антифиброзирующие противовоспалительныенестероидные противовоспалительные (НПВП)местные противовоспалительныестероидные противовоспалительные

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

нестероидные противовоспалительные (НПВП)

Обоснование

При сильной боли в суставах лечение следует начинать с НПВП в минимальной эффективной дозе с учетом риска развития НЛР. Для подавления боли при ОА коленных суставов и суставов кистей, не контролируемой приемом парацетамола, или при противопоказаниях к применению пероральному применению НПВП рекомендуются трансдермальные (локальные) их формы, которые должны использоваться в течение 2 нед с последующим перерывом, поскольку эффективность НПВП при более длительном приеме снижается. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458877/?anchor=paragraph_3ednhl#paragraph_3ednhl[(1)]

Вариатив

При болях в суставах и риске развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта средствами выбора являются

Отметьте все подходящие варианты.

неселективные нестероидные противовоспалительные препаратыселективные ингибиторы циклооксигеназы-2местнораздражающие средства природного происхождениянеселективные ингибиторы моноаминоксидазы

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

селективные ингибиторы циклооксигеназы-2

Обоснование

При высокой вероятности развития НР со стороны ЖКТ – рекомендуется применение НПВП, механизм которых связан с преимущественным блокированием ЦОГ-2 (Коксибы, Оксикамы и Нестероидные противовоспалительные препараты другие) обязательно в сочетании с ИПП Гонартроз. Клинические рекомендации. Ассоциация травматологов-ортопедов России, Ассоциация ревматологов России, 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP667/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP667/#list_item_ht6ied[(1)]

Вариатив

При наличии синовита коленных суставов назначают внутрисуставное введение

Отметьте все подходящие варианты.

культуры клеток человекагиалуроновой кислотыаутоплазмыглюкокортикоидов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

глюкокортикоидов

Обоснование

Внутрисуставное введение ГК рекомендуется при ОА коленных суставов с синовитом: 1-2 инъекции в год метилпреднизолона (40 мг) или триамцинолона (20 или 40 мг). Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458877/?anchor=paragraph_ne2odg#paragraph_ne2odg[(1)]

Вариатив

Симптоматическими лекарственными средствами медленного действия со структурно модифицирующим воздействием на хрящ являются

Отметьте все подходящие варианты.

кристаллический глюкозамин сульфатхлорохин фосфат и гидроксихлорохин сульфатгенно-инженерные биологические препаратысинтетические базисные противовоспалительные препараты

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

кристаллический глюкозамин сульфат

Обоснование

На начальных стадиях заболевания и при множественном поражении суставов рекомендовано назначение хондроитина сульфат, глюкозамина, их комбинации, а также нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов других Гонартроз. Клинические рекомендации. Ассоциация травматологов-ортопедов России, Ассоциация ревматологов России, 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP667/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP667/#list_item_1aak1f[(1)]

Вариатив

При наличии выраженного синовита коленных суставов противопоказано внутрисуставное введение

Отметьте все подходящие варианты.

гиалуроновой кислотытриамцинолона ацетонидагидрокортизона ацетата суспензиибетаметазона дипропионата

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

гиалуроновой кислоты

Обоснование

Рекомендуется внутрисуставное введение протеза синовиальной жидкости на основе гиалуроната натрия для уменьшения боли и улучшения функции сустава при наличии инициативы со стороны пациента Гонартроз. Клинические рекомендации. Ассоциация травматологов-ортопедов России, Ассоциация ревматологов России, 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP667/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP667/#list_item_7ihl17[(1)]

Вариатив

Узелки гебердена являются проявлением остеоартроза

Отметьте все подходящие варианты.

первого запястно-пястного сустава кистипроксимальных межфаланговых суставов кистидистальных межфаланговых суставов кистипервого плюснефалангового сустава стопы

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

дистальных межфаланговых суставов кисти

Обоснование

Поражение дистальных и проксимальных межфаланговых суставов при остео-артрите проявляется болью и постепенным формированием костных разрастаний (узелки Гебердена в дистальных межфаланговых и узелки Бушара в проксимальных межфаланговых суставах). https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_osteoartrit/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеоартроза. Ассоциация ревматологов России, 2013] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_osteoartrit/index.html#list_item_7sojst[(1)]

Вариатив

Узелки Бушара являются проявлением остеоартроза

Отметьте все подходящие варианты.

пястно-фаланговых суставов кистидистальных межфаланговых суставов кистипроксимальных межфаланговых суставов кистишиловидного отростка локтевой кости

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

проксимальных межфаланговых суставов кисти

Обоснование

Показать разбор решения

Диагноз

Первичный генерализованный остеоартроз

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Первичный генерализованный остеоартроз