Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 4

Ответ из банка материалов:

• клинический анализ крови
• биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия

Обоснование из источника

Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает проведение общего анализа крови с определением уровня гемоглобина для исключения анемии, как состояния, усугубляющего симптомы ишемии и ухудшающего течение ИБС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_4l2hha[(1)]

Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает проведение биохимического анализа крови: измерение уровня креатинина с оценкой функции почек, анализ липидного спектра крови натощак, скрининг на потенциальный сахарный диабет 2 типа на основании анализа глюкозы крови натощак и гликозилированного гемоглобина, после начала терапии статинами рекомендуется проведение функциональных печеночных тестов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_vujtth[(1)] Для исключения ОКС как причины ухудшения клинического состояния больного - повторные анализы крови для определения уровня маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция) https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_sdms03[(2)]

Ответ из банка материалов:

• ЭКГ в 12 отведениях
• Эхо-КГ

Обоснование из источника

Регистрация 12-канальной электрокардиограммы в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_01sg4c[(1)]

Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для: + 1) исключения других причин боли в грудной клетке; + 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; + 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; + 4) оценки диастолической функции ЛЖ; + 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_3sbm5k[(1)]

Ответ из банка материалов:

• ИБС: стенокардия напряжения I ФК. Ожирение I ст.

Обоснование из источника

Диагноз ишемической болезни сердца устанавливается на основании совокупности жалоб (клиника стенокардии), данных анамнеза (факторы сердечно-сосудистого риска), выявления с помощью диагностических методов обследования скрытой коронарной недостаточности (ишемии). https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_b5b5fl[(1)] Болевой синдром в грудной клетке (характер боли, продолжительность, провоцирующие факторы) соответствует критериям стенокардии. Уровень переносимых физических нагрузок – интенсивный, не менялся в течение последних 1,5 лет (больше 1 мес.) , что соответствует стабильной стенокардии I ФК.

Ответ из банка материалов:

• проб с дозированной физической нагрузкой

Обоснование из источника

Обоснование В качестве первого неинвазивного визуализирующего теста для диагностики ИБС рекомендуется один из неинвазивных визуализирующих стресс-методов выявления ишемии миокарда (эхокардиография с физической нагрузкой, или с чреспищеводной стимуляцией (ЧПЭС), или с фармакологической нагрузкой; или сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами, или позитронно-эмиссионная томография миокарда, или однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда перфузионная с функциональными пробами https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_25nmm2[(1)]

Ответ из банка материалов:

• комбинированную терапию бета-блокаторам в адекватной дозе, аспирином, статинами

Обоснование из источника

С учетом отсутствия адекватного лечения больному с I ФК стенокардии показана антиангинальная терапия (бета-блокатором или брадикардизирующим антагонистом кальция) и назначение препаратов для предотвращения осложнений (антиагреганты, статины). При стабильной стенокардии I–II ФК и ЧСС>60 уд/мин рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии бета-адреноблокатор (БАБ) или недигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов (верапамил{asterisk}{asterisk} или дилтиазем) для снижения ЧСС до значений 55–60 уд/мин https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_6al6mj[(1)] Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК){asterisk}{asterisk} в дозе 75–100 мг в сутки https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_uirt06[(2)] Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_497cuj[(3)]

Ответ из банка материалов:

• 75-100

Обоснование из источника

Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК)** в дозе 75–100 мг в сутки https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_uirt06[(1)]

Ответ из банка материалов:

• использовать ингибиторы протоновой помпы

Обоснование из источника

У пациентов со стабильной ИБС с высоким риском кровотечений из ЖКТ или при наличии кровотечения ЖКТ в анамнезе, получающих АСК** или комбинацию нескольких антитромботических средств, для защиты слизистой желудка и профилактики желудочно-кишечных кровотечений рекомендуется использовать ингибиторы протоновой помпы https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_lss0da[(1)]

Ответ из банка материалов:

• увеличении количества пищевых волокон

Обоснование из источника

Целесообразно рекомендовать увеличивать в пищевом рационе содержание свежих фруктов и овощей (более 200–300 г в сутки), пищевых волокон, цельных зерен, уменьшение употребления сладкого и сладких газированных напитков. Следует ограничивать употребление жирных сортов мяса, вообще красного мяса и гастрономических продуктов. Целесообразно рекомендовать употребление рыбы 2 раза в неделю. Пациентам, особенно с сопутствующей АГ, следует ограничивать употребление поваренной соли до 5 г в сутки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_sm2qhg[(1)]

Ответ из банка материалов:

• статины

Обоснование из источника

Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_497cuj[(1)]

Ответ из банка материалов:

• повышение активности печеночных трансаминаз

Обоснование из источника

Побочные эффекты при лечении статинами редки. Основная НЛР связана с превышением верхней границы нормы активности сывороточных ферментов более чем в 3 раза, встречают в 0,2-2,3% случаев в зависимости от применяемой дозы ЛС (10-80 мг/сут). Другие НЛР (запор, метеоризм, диспепсия, диарея, тошнота, панкреатит, гепатит, холестаз) обычно носят временный характер и их встречают крайне редко Клиническая фармакология : национальное руководство / под ред. Ю. Б. Белоусова, В. Г. Кукеса, В. К. Лепахина, В. И. Петрова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970428108/?anchor=paragraph_luv5l9#paragraph_luv5l9[(1)] Десятикратное превышение верхней границы нормы активности креатинфосфокиназы на фоне лечения статинами встречают крайне редко, менее чем в 0,1% случаев. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970428108/?anchor=paragraph_uhqdqi#paragraph_uhqdqi[(2)]

Ответ из банка материалов:

• МРТ-ангиография коронарных артерий

Обоснование из источника

Проведение магнитно-резонансной томографии сердца и магистральных сосудов, магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием в состоянии покоя с целью получения информации о структуре и функции сердца рекомендуется пациентам с подозрением на ИБС в случае неубедительных результатов ЭхоКГ и при отсутствии противопоказаний https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_tp6nf4[(1)]

Ответ из банка материалов:

• горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST ≥0,1 мВ продолжительностью 0,06–0,08 секунд от точки J

Обоснование из источника

Основным диагностическим ЭКГ-признаком ишемии является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST ≥0,1 мВ продолжительностью по крайней мере 0,06–0,08 секунд от точки J в одном или более ЭКГ- отведении. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_527fnk[(1)]