+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Лечебное дело - кейс 572

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной С. 47 лет, обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому

Жалобы

на повышение температуры до 39,0º С,особенно ее подъем в ночное время, выраженную потливость, кашель с обильной зеленого цвета мокротой, боли в грудной клетке слева при дыхании, одышку, снижение аппетита и массы тела вплоть до кахексии.

Анамнез заболевания

* в течение 4-х недель, отмечает повышенную потливость, резкую слабость * кашель с обильной мокротой в течение последних 1,5 лет * боли в грудной клетке слева в подмышечной области при дыхании. * к врачам не обращался, не лечился

Анамнез жизни

* в детстве имел контакт с больной туберкулезом родственницей * в течение последних 5 лет находился в местах лишения свободы * флюорографическое обследование органов грудной клетки не проходил более 3 лет * перенесенные заболевания: частые простудные заболевания * вредные привычки: страдает хроническим алкоголизмом, употреблял наркотики * не работает, проживает в однокомнатной квартире с матерью, материально-бытовые условия жизни неудовлетворительные

Объективный статус

Состояние тяжелое. Рост 185 см, масса тела 55 кг. Температура тела 39,8º С. Больной истощен. Кожные покровы бледные, сухие, тургор тканей снижен, акроцианоз, румянец на щеках, астено-вегативный синдром, тахикардия. Грудная клетка астенического телосложения, левая половина грудной клетки отстает при дыхании, ЧДД 35 в минуту. При перкуссии грудной клетки резко укорочен перкуторный звук слева. При аускультации – слева дыхание ослабленное, разнокалиберные влажные хрипы, справа – рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над легочной артерией, ЧСС 120 уд/мин, АД 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги, селезенка не увеличена. Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. При обследовании мокроты и промывных вод бронхов обнаружены кислотоустойчивые микобактерии. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л – отрицательная Реакция на пробу с АТР (Аллерген туберкулезный рекомбинантный) - отрицательная

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

[options="header", cols=",^,^", ] |==== |Показатель|Результат|Нормы |Эритроциты (RBC), *10^12^/л|4,2|м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 |Гемоглобин (Hb), г/л|90,0|м. 130-160 + ж. 120-140 |Гематокрит (HCT),%|30|м. 39-49 + ж. 35-45 |Цветовой показатель (ЦП)|0,64|0,8-1,0 |Тромбоциты (PLT), *10^9^/л|185|180-320 |Лейкоциты (WBC), *10^9^/л|15,8|4-9 3+^|Лейкоцитарная формула |Нейтрофилы палочкоядерные, %|20|1-6 |Нейтрофилы сегментоядерные, %|54|47-72 |Эозинофилы, %|3|1-5 |Базофилы, %|0|0-1 |Лимфоциты, % |10,0|19-37 |Моноциты, %|9|2-10 |СОЭ, мм/ч|48|м. 2-10 + ж. 2-15 |====

Микроскопическое исследование мазка мокроты на кислотоустойчивые микобактерии

Исследование мокроты 3-х кратно по Цилю-Нильсену – обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ)

Бактериологическое исследование мокроты

Streptococcus альфа-гемолитический 106 (норма 105-106), результат получен на 4 день

Результаты инструментального метода обследования

Обзорная рентгенография органов грудной клетки

Обзорная рентгенография органов грудной клетки
Обзорная рентгенография органов грудной клетки

Определяется тотальное затемнение левого легочного поля с немногочисленными небольшими (до 1,5 см в диаметре) участками просветления в верхней доле, в нижней доле правого легкого немногочисленные очаги средних размеров бронхогенного отсева. Средостение смещено умеренно влево.

Компьютерная томография легких

кт.jpg
кт.jpg

{nbsp} Видны сегментарные и субсегментарные бронхи на фоне интенсивного затемнения легочной ткани левого легкого, множество мелких полостей деструкции определяется выраженная инфильтрация с распадом,в другом легком также видны очаги бронхогенного отсева, лимфатические узлы средостения не увеличены. Жидкость в плевральных полостях не определяется.

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым для постановки диагноза лабораторным методам обследования относят

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • клинический анализ крови
  • микроскопическое исследование мазка мокроты на кислотоустойчивые микобактерии

Обоснование

Оценка показателей общего анализа крови позволяет судить о выраженности интоксикационного синдрома и фазе туберкулезного процесса. В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции изменения в крови могут отсутствовать. Иногда обнаруживают небольшой лейкоцитоз, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов и повышение СОЭ. Возможна относительная лимфопения. Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_oa91vq#paragraph_oa91vq[(1)] В обязательный диагностический минимум (ОДМ) обследования пациента при подозрении на туберкулез органов дыхания должен входить общеклинический анализ крови https://library.mededtech.ru/rest/documents/tuz_organov_dyhaniia_2014/[НАЦИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ ФТИЗИАТРОВ. Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых, 2013 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/tuz_organov_dyhaniia_2014/#list_item_qc9b3e[(1)]

Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_54lom3[(1)] В обязательный диагностический минимум (ОДМ) обследования пациента при подозрении на туберкулез органов дыхания должны входить - трехкратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий (КУБ) https://library.mededtech.ru/rest/documents/tuz_organov_dyhaniia_2014/[НАЦИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ ФТИЗИАТРОВ. Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых, 2013 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/tuz_organov_dyhaniia_2014/index.html#list_item_ln8e15[(1)]

План обследования

Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • обзорная рентгенография органов грудной клетки
  • компьютерная томография легких

Обоснование

Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел. 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_ssio1j[(1)]

Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел. 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_74dluq[(1)]

Диагноз

Результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки пациента, в первую очередь, предполагают

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • казеозную пневмонию

Обоснование

Особенностями казеозной пневмонии являются резко выраженный казеозно-некротический компонент туберкулезного воспаления, быстрое прогрессирование и формирование множественных полостей распада. Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 12, 143 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_2jdla6#paragraph_2jdla6[(1)]

Диагноз

Отрицательный результат кожного теста с аллергеном туберкулезным рекомбинантным у больного отражает

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • выраженный иммунодефицит

Обоснование

Проба с препаратом может быть отрицательной у больных туберкулезом с выраженными иммунопатологическими нарушениями, обусловленными тяжелым течением туберкулезного процесса. https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN109_2017/[Приказ Минздрава России от 21.03.2003 N 109 (ред. от 05.06.2017) "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации" (вместе с "Инструкцией по централизованному контролю за диспансерным наблюдением больных туберкулезом", "Инструкцией по применению клинической классификации туберкулеза", "Инструкцией по применению МКБ-10 для статистического учета туберкулеза", "Инструкцией по применению туберкулиновых проб", "Инструкцией по вакцинации и ревакцинации против туберкулеза вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М", "Инструкцией по химиотерапии больных туберкулезом", "Инструкцией по организации диспансерного наблюдения и учета контингентов противотуберкулезных учреждений", "Положением об организации деятельности дневного стационара в противотуберкулезных учреждениях", "Инструкцией по организации деятельности бактериологических лабораторий противотуберкулезных учреждений", "Инструкцией по унифицированным методам микроскопических исследований для выявления кислотоустойчивых микобактерий в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений", "Инструкцией по унифицированным методам микробиологических исследований при выявлении, диагностике и лечении туберкулеза", "Рекомендациями по противоэпидемическим мероприятиям в очагах туберкулеза", "Положением об организации деятельности консультативно-диагностических и реабилитационных центров для детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции")] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN109_2017/index.html#paragraph_oremm6[(1)]

Диагноз

На основании полученных результатов обследования, данному больному можно поставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Казеозная пневмония левого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ +, легочно-сердечная недостаточность, кахексия

Обоснование

Диагноз поставлен на основании: выраженной интоксикации и клинических проявлений ( повышение температуры до 39,0º С, выраженной потливости, кашля с обильной зеленого цвета мокротой, болями в грудной клетке, одышки, снижения аппетита и массы тела вплоть до кахексии); туберкулезного контакта с родственницей в детстве, наличием заболеваний , предполагающих к развитию туберкулеза – хронический алкоголизм, употребление наркотиков, нахождения в местах лишения свободы, тяжелое клиническое течение болезни сопровождается резким снижением кожной реакции на туберкулин вплоть до отрицательной анергии, .изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки (тотальное затемнение левого легочного поля с немногочисленными небольшими (до 1,5 см в диаметре) участками просветления в верхней доле, в нижней доле правого легкого немногочисленные очаги средних размеров бронхогенного отсева. Средостение смещено умеренно влево). Обнаружение КУМ методом микроскопии мазка; казеозная пневмония (развитие специфического процесса с преобладанием казеозно-некротического воспаления, локализующегося в пределах доли и более, для которого характерны тяжелое состояние пациента, выраженная интоксикация, обильное бактериовыделение) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 1.5 Классификация заболевания или состояния https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_cop5d5[(1)]

Диагноз

Наличие синдрома интоксикации у больного с казеозной пневмонией обусловлено

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • большой зоной разрушения с резорбцией в кровь продуктов распада легочной ткани

Обоснование

Казеозная пневмония характеризуется массовой гибелью клеточных элементов в зоне поражения и образованием обширной зоны казеозного некроза Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_9a7upd#paragraph_9a7upd[(1)] Продукты жизнедеятельности МВТ и образующиеся при распаде легочной ткани биологически активные вещества вызывают серьезные изменения гомеостаза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_tnh9qu#paragraph_tnh9qu[(2)] Патологическое повышение апоптоза клеток, участвующих в иммунном ответе, считают основным патогенетическим фактором развития казеозной пневмонии Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства") https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_qha7i9#paragraph_qha7i9[(1)]

Диагноз

Осложнениями основного заболевания являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • легочно-сердечная недостаточность, кахексия

Обоснование

Прогрессирование казеозных изменений в течение 2—3 нед приводит к распространенному поражению легких. Микобактерии проникают в просвет мелких бронхов, лимфатических и кровеносных сосудов. Расплавление казеозных масс ведет к образованию множественных полостей различного размера — острых каверн. Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_9a7upd#paragraph_9a7upd[(1)] Серьезно нарушаются функции легких и сердца. Дыхательная недостаточность бывает смешанного типа, чаще с преобладанием рестриктивного компонента. Нарушения сердечной деятельности проявляются ишемией миокарда, тахикардией, артериальной гипотензией https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_h5ntku#paragraph_h5ntku[(2)] Без лечения казеозная пневмония часто приводит к летальному исходу. Его основной причиной является легочно-сердечная недостаточность на фоне разрушения легочной ткани и резко выраженной интоксикации https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_dgvjvv#paragraph_dgvjvv[(3)]

Диагноз

Данные аускультации при казеозной пневмонии характеризуются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • резко ослабленным дыханием, разнокалиберными влажными хрипами

Обоснование

При физикальном обследовании над поражёнными отделами лёгкого выявляют укорочение перкуторного звука, выслушивают ослабленное бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы. После образования полостей распада хрипы становятся звучными, многочисленными, средне- и крупнопузырчатыми Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_k0mv8f#paragraph_k0mv8f[(1)]

Лечение

При казеозной пневмонии с сохраненной лекарственной чувствительностью, необходимо применять +_________+ режим химиотерапии туберкулеза

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • лекарственно-чувствительный

Обоснование

При лекарственной чувствительности возбудителя (режим лекарственно-чувствительного туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 3.1. Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_mbubp7[(1)]

Лечение

Достоверным методом обнаружения микобактерий туберкулеза является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • бактериологическая диагностика

Обоснование

Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБ. Преимуществом культуральных исследований является возможность выделения культуры микобактерий с последующей идентификацией и определением чувствительности МБТ к широкому спектру ПТП https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_rr19up[(1)]

Лечение

Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводиться в

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • стационаре (противотуберкулезного учреждения)

Обоснование

Лечение проводят только в специализированном стационаре, если у пациента установили: остро прогрессирующий туберкулез — милиарный туберкулез, казеозную пневмонию. Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=list_item_32dmm7#list_item_32dmm7[(1)]

Вариатив

Дифференциальную диагностику казеозной пневмонии следует проводить с

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • крупозной пневмонией

Обоснование

Дифференциально-диагностические критерии: Казеозная пневмония, как правило поражающая целую долю одного или обоих легких, в начальных фазах заболевания ничем не отличается от лобарной крупозной пневмонии. Редкие и интересные клинические случаи в практике интерниста / под ред. Р. Г. Сайфутдинова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970456385/?anchor=paragraph_oo2466#paragraph_oo2466[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Казеозная пневмония левого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ +, легочно-сердечная недостаточность, кахексия

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации