Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 60 лет поступает в отделение кардиологии для обследования и подбора терапии.
Жалобы
* явное ограничение физической активности; при небольшой физической нагрузке возникает чрезмерная одышка и утомляемость;
* общую слабость;
* пастозность голеней и стоп.
Анамнез заболевания
Страдает артериальной гипертонией в течение 15 лет, с максимальными подъемами АД 200/100 мм рт. ст. На фоне приема ингибиторов АПФ цифры АД 140-160/90-100 мм рт. ст. (по данным дневника пациента).7 лет назад перенес острый инфаркт миокарда (ОИМ) без зубца Q, передне-боковой локализации, после чего заметил появление одышки при небольшой физической нагрузке. Через 2 года на ЭКГ была зарегистрирована постоянная форма фибрилляции предсердий (ФП). В течение последнего года стал отмечать нарастание одышки, резкое уменьшение толерантности к физической нагрузке, пастозность голеней и стоп. Поступил в клинику для обследования и лечения.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Профессиональная деятельность в течение жизни – повар.
* Перенесённые заболевания: детские инфекции, язвенная болезнь 12-перстной кишки вне обострения.
* Наследственность: мать умерла в пожилом возрасте от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курит по 20 сигарет в день с 18 лет; употребляет алкоголь по 50 г эквивалента чистого спирта в неделю.
* Диету с ограничением поваренной соли, углеводов, животных жиров не соблюдает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, вес - 87 кг, рост – 170 см. Т тела 36,5°C. Кожные покровы чистые, бледные, периферические лимфоузлы не увеличены. Форма грудной клетки -циллиндрическая, ассиметрии нет. Тип дыхания - смешанный, частота дыханий в покое – 16 в минуту. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук симметричный, с коробочным оттенком; при аускультации – дыхание ослабленное с обеих сторон, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Сосуды шеи не изменены, границы относительной сердечной тупости: правая +1,5 см от правого края грудины, левая +1,5 см от левой средне-ключичной линии, верхняя – в 3-м межреберье. Абсолютная тупость сердца – умеренно дилатирована влево и вверх. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. ЧЖС - 96 в мин. АД - 150/95 мм рт. ст. Пастозность голеней и стоп. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ мочи
определение уровня натрийуретического гормона (NT-proBNP)
коагулограмма
биохимический анализ крови с липидным спектром и общий анализ крови
Обоснование
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_gt09uv[(1)]
Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_r3utnq[(1)]
Всем пациентам с ФП/ТП рекомендовано выполнение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) (активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), определение международного нормализованного отношения (МНО)) в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и далее в процессе динамического наблюдения для диагностики нарушений гемостаза и прогноза риска кровотечений.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_a4nkc0[(1)]
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение биохимического анализа крови: исследование уровня натрия и калия в крови, уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (расчетный показатель), уровня общего белка и альбумина в крови, уровня глюкозы в крови, уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеидов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови.
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_3dh5re[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_c9e5mp[(2)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
электрокардиография (ЭКГ)
эхокардиография (Эхо-КГ)
рентгенография органов грудной клетки
суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру)
Обоснование
Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной электрокардиографии (регистрация электрокардиограммы) (ЭКГ) с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности комплекса QRS, наличия нарушений атрриовентрикулярной и желудочковой проводимости (БЛНПГ, блокады правой ножки пучка Гиса), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_87dv8l[(1)]
Всем пациентам с подозрением на СН рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа СН.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_9qmpcd[(1)]
Выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки пациентам с ХСН рекомендуется для выявления альтернативных заболеваний легких, нарушений легочной гемодинамики; кардиомегалии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_3m5hec[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_je7e60[(2)]
Выполнение длительного мониторирования ЭКГ рекомендовано симптомным пациентам для оценки адекватности контроля частоты и уточнения взаимосвязи между приступами ФП и жалобами.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_ft2j4l[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
умеренно сниженной
Обоснование
ХСН со сниженной фракцией выброса ЛЖ (ХСНнФВ) - ХСН с ФВ ЛЖ ≤ 40%.
ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ (ХСНунФВ) – ХСН с ФВ ЛЖ = 41-49%.
ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (ХСНсФВ) – ХСН с ФВ ЛЖ ≥ 50%.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_1fe2ls[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
заметным ограничением физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов
Обоснование
* I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку пациент переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
* II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
* III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
* IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы ХСН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_h56ta8[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бисопролола
Обоснование
β-АБ рекомендуются пациентам после перенесенного ИМ и с наличием систолической дисфункции ЛЖ для снижения риска смерти и профилактики развития симптомов СН.
Для пациентов с ХСН I-III ФК, находящихся в состоянии эуволемии, пероральное назначение β-АБ рекомендуется в качестве первой линии терапии для контроля ЧСЖ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_hejgd3[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_751k1r[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
CНA2DS2-VASc
Обоснование
Для установления риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО) у пациентов с ФП рекомендовано использовать шкалу CНA2DS2-VASc.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 ]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_qmodks[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_8pj9ve[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ривароксабана
Обоснование
Пациентам с неклапанной ФП, не получавшим ранее антикоагулянтную терапию, в качестве препаратов первой линии рекомендовано назначение прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) — апиксабана, или дабигатрана этексилата, или ривароксабана (при отсутствии противопоказаний к их назначению).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_hgbe5u[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_l6aavl[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
не показано
Обоснование
Антикоагулянты из группы прямых ингибиторов фактора Ха относятся к группе прямых оральных антикоагулянтов.
Венгеровский, А. И. Фармакология : учебник / А. И. Венгеровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - 848 с. - ISBN 978-5-9704-6722-0.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970467220/?anchor=paragraph_1n6tjl#paragraph_1n6tjl[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#paragraph_s0g68t[(1)]
МНО - для контроля непрямых антикоагулянтов (варфарина).
Фармакология : учебник / Д. А. Харкевич. - 13-е изд. , перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 752 с. - ISBN 978-5-9704-5883-9
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458839/?anchor=paragraph_b3gm5m#paragraph_b3gm5m[(1)]
Клиническая фармакология : учебник / В. Г. Кукес, Д. А. Сычев [и др. ] ; под ред. В. Г. Кукеса, Д. А. Сычева. - 6-е изд. , испр. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1024 с. : ил. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-58815
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458815/?anchor=paragraph_e2dg8k#paragraph_e2dg8k[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
2
Обоснование
Постоянный прием пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендован пациентам мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 и пациентам женского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥3.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#paragraph_vom35j[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_lumvl7[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
дигоксина
Обоснование
Для пациентов с ХСН рекомендуется применение дигоксина в тех случаях, когда ЧСЖ остается высокой несмотря на применение β-АБ или при невозможности назначения β-АБ для контроля ЧСЖ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_u3nk54[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1,2
Обоснование
Целевая концентрация дигоксина в сыворотке крови не должна превышать 1,2 нг/мл.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_k979im[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
2 года
Обоснование
Пациентам с ХСНунФВ и ХСНсФВ при проведении диспансерного наблюдения рекомендуется контролировать уровень NTproBNP не реже 1 раза в 2 года.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_8vk97d[(1)]
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
