Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 389

Правильный ответ:

• эзофагогастродуоденоскопию с биопсией
• общий (клинический) анализ крови
• анализ кала на скрытую кровь
• диагностику инфекции H.pylori

Обоснование

Всем пациентам с подозрением на ЯБ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_7i0a4n[(1)] Комментарии: Плановое эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, форму, размеры, глубину, состояние дна и краев язвы, позволяет выявить признаки пенетрации, рубцовой деформации и стенозирования просвета органа. Плановое эндоскопическое исследование дает возможность обнаружить другие сопутствующие изменения слизистой оболочки и определить нарушения гастродуоденальной моторики. Для оценки стадии язвенного процесса (обострение, заживление, рубцевание) целесообразно использовать общепринятую классификации Sakita и Miwa. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_i2drcf[(2)]

Всем пациентам с ЯБ с целью исключения анемии как следствия скрытых язвенных кровотечений рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня гемоглобина и оценкой гематокрита https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_h4c3vr[(1)] Комментарии: Клинический анализ крови при неосложненном течении ЯБ чаще всего остается без существенных изменений, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_j52i15[(2)]

Всем пациентам с ЯБ с целью исключения скрытых язвенных кровотечений рекомендуется проведение исследования кала на скрытую кровь https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_2rat1s[(1)]

Всем пациентам с ЯБ с целью определения показаний к эрадикационной терапии рекомендуется проведение тестирования на наличие инфекции _Н. рylori_ с помощью 13С- дыхательного уреазного теста или определения антигена _Н. рylori_ в кале, а при одновременном проведении ЭГДС - с помощью быстрого уреазного теста. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_1d73om[(1)] Поскольку пациенту рекомендовано проведение ЭГДС, в качестве диагностики Н. рylori целесообразно выполнить быстрый уреазный тест.

Правильный ответ:

• Язвенная болезнь: язва луковицы двенадцатиперстной кишки ассоциированная с _H.pylori_

Обоснование

На основании анамнеза: боли в эпигастрии, возникающие после приема пищи, данных инструментальных методов обследования: язва луковицы ДПК диаметром 0,4см, положительный тест на H.pylori, https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_mviv5q[(1)]

Правильный ответ:

• висмута трикалия дицитрат+ИПП+тетрациклин+метронидазол

Обоснование

Как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина) может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата{asterisk}{asterisk} (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом{asterisk}{asterisk} (по 500 мг 3 раза в сутки). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_c5ltkg[(1)] Поскольку у пациента имеется аллергия на антибактериальные препараты пенициллинового ряда, ему показана данная четырехкомпонентная схема.

Правильный ответ:

• 10 дней

Обоснование

Как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина) может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10 дней. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_c5ltkg[(1)]

Правильный ответ:

• ингибитор протонной помпы

Обоснование

Схемы эрадикационной терапии обязательно включают в себя — наряду с антибиотиками — ИПП. Целесообразность назначения последних обусловливается несколькими обстоятельствами. Установлено, что _H. pylori_ выживают при значениях рН 4,0–6,0 и хорошо размножаются при рН 6,0–8,0. ИПП повышают показатели внутрижелудочного рН, и это приводит к тому, что размножающиеся в таких условиях бактерии становятся более чувствительными к действию антибиотиков. Кроме того, ИПП уменьшают объем желудочного сока, в результате чего повышается концентрация антибиотиков в желудочном содержимом, они увеличивают вязкость желудочного сока и замедляют эвакуацию содержимого из желудка, вследствие чего возрастает время контакта антибиотиков и микроорганизмов. Наконец, ИПП сами обладают антигеликобактерной активностью. Перечисленные свойства делают их обязательным компонентом различных схем эрадикации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_r4v5hl[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_fjqm94[(2)]

Правильный ответ:

• 13С-уреазный дыхательный тест

Обоснование

Для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять 13С-уреазный дыхательный тест или определение антигена _Н. pylori_ в кале. Во избежание ложноотрицательных результатов прием ингибиторов протонного насоса (ИПН) необходимо прекратить за 2 недели до предполагаемого контрольного исследования. Кроме того, отрицательный результат исследования на инфекцию _Н. pylori_ должен быть обязательно подтвержден другим методом диагностики. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_lq144v[(1)]

Правильный ответ:

• чувствительности _H.pylori_ к антибиотикам

Обоснование

D настоящее время для определения индивидуальной чувствительности _H. pylori_ к антибиотикам в случаях неэффективности лечения применяется микробиологический (бактериологический) метод диагностики https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_4pnd2t[(1)]

Правильный ответ:

• гастроэнтеролог

Обоснование

Тройная терапия с левофлоксацином может быть назначена только гастроэнтерологом по взвешенным показаниям. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_ons3m7[(1)]

Правильный ответ:

• отказ от курения

Обоснование

Профилактика ЯБ предполагает устранение факторов, способствующих язвообразованию: борьбу с вредными привычками (курением и злоупотреблением алкоголем), нормализацию режима труда и отдыха, а также характера питания, проведение эрадикации инфекции _H. pyloriу_ больных с хроническим гастритом и функциональной диспепсией, одновременное назначение ИПП при необходимости приема НПВП и антикоагулянтов (особенно лицам пожилого возраста, пациентам с ЯБ в анамнезе, больным с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и циррозом печени). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_cb4hd7[(1)]

Правильный ответ:

• декомпенсированный стеноз привратника

Обоснование

Что касается показаний к хирургическому вмешательству при ЯБ, то к ним в настоящее время относятся только осложненные формы заболевания (перфорация язвы, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, профузные желудочно-кишечные кровотечения, которые не удается остановить консервативными методами, в том числе с применением эндоскопического гемостаза). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_b3oteb[(1)]

Правильный ответ:

• ингибиторов протонной помпы

Обоснование

Пациент с язвенной болезнью должен соблюдать диету (частое, дробное питание, химически, механически и термически щадящая пища), быть очень осторожным при приеме препаратов, обладающих повреждающим действием на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты). При необходимости их приема необходимо обязательное “прикрытие” из препаратов, защищающих слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. предполагает одновременное назначение ИПП при необходимости приема НПВП и антикоагулянтов (особенно лицам пожилого возраста, пациентам с ЯБ в анамнезе, больным с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и циррозом печени). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_jllr06[(1)]

Правильный ответ:

• IIIб

Обоснование

Следуя алгоритму установления групп здоровья, к IIIа группе здоровья должны быть отнесены пациенты с сахарным диабетом, болезнями сердца и сосудов, хроническими заболеваниями нижних дыхательных путей, злокачественными новообразованиями. У пациента отсутствуют данные заболевания, поэтому он должен быть отнесен к IIIб группе здоровья. https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz404/[Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.04.2021 № 404н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz404/#list_item_de9k0q[(1)] Граждане с IIIа и IIIб группами здоровья подлежат диспансерному наблюдению врачом-терапевтом, врачами-специалистами с проведением профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz404/#list_item_hei5v2[(2)]