Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Пульмонология - кейс 276

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 26 лет обратился к врачу-терапевту участковому.

Жалобы

на • кашель с трудноотделяемой ржавой мокротой, • повышение температуры тела до 38,2°С, • общую слабость, головную боль.

Анамнез заболевания

• Заболел остро после переохлаждения 2 дня назад: повысилась температура до 38,2°С, появились непродуктивный кашель, озноб, общая слабость. • На второй день заболевания при кашле стала отделяться мокрота с ржавым оттенком, принимал жаропонижаюшие без эффекта.

Анамнез жизни

• Рос и развивался нормально. • Работает банковским служащим. • Перенесённые заболевания: корь, скарлатина. • Наследственность и аллергоанамнез не отягощены. • Вредные привычки: отрицает.

Объективный статус

Общее состояние средней тяжести, температура тела – 38,2°. Нормостенического телосложения, рост – 176 см, масса тела – 75 кг, индекс массы тела – 24,2 кг/м2, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Определяются гиперемия щек, более выраженная справа, herpes labialis. Дыхание поверхностное, ЧДД – 18 в минуту. При осмотре грудной клетки определяется усиление голосового дрожания и бронхофонии в правой подключичной области. При сравнительной перкуссии легких отмечается притупление перкуторного звука в правой надключичной области, в I и II межреберье справа. При аускультации над местом притупления выслушивается крепитация. Пульс – 96 ударов в минуту, ритмичный. Тоны сердца звучные, ритм правильный. АД – 100/65 мм рт.ст. Язык слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

[options="header", cols=".^6,^.^5,^.^4"] |==== ^|Показатель |Результат |Нормы |Эритроциты (RBC), *10^12^/л |4,8 |м.{nbsp} 4,4-5,0 ж.{nbsp} 3,8-4,5 |Гемоглобин (Hb), г/л |136 |м.{nbsp} 130-160 ж.{nbsp} 120-140 |Гематокрит (HCT),% |42 |м.{nbsp} 39-49 ж.{nbsp}35-45 |Цветовой показатель (ЦП) |0,94 |0,8-1,0 |Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) |84 |80-100 |Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) |28 |26-34 |Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл |34,6 |32,0-37,0 |Ретикулоциты (RET), ‰ |10 |2-12 |Тромбоциты (PLT), *10^9^/л |210 |180-320 |Лейкоциты (WBC), *10^9^/л |11,8 |4-9 3+^|*Лейкоцитарная формула* |Нейтрофилы палочкоядерные, % |10 |1-6 |Нейтрофилы сегментоядерные, % |52 |47-72 |Эозинофилы, % |2 |1-5 |Базофилы, % |0 |0-1 |Лимфоциты, % |34 |19-37 |Моноциты, % |2 |2-10 |СОЭ, мм/ч |38 |м.{nbsp}2-10 ж.{nbsp}2-15 |====

Общий анализ мокроты

Показатель	Результат	Нормальные значения
Количество	5 мл	10-100 в сутки
Запах	нет	нет
Цвет	коричневый	бесцветный
Характер	гнойный	слизистый
Примеси	нет	нет
Консистенция	вязкая	жидкая
Эпителий плоский	4-5 в п/зр.	< 25 кл.
Эпителий альвеолярный	2-3 в п/зр.	нет
Волокна	нет	нет
Лейкоциты	30-35 в п/зр.	нет
Эритроциты	10-12 в п/зр.	нет
Эозинофилы	нет	нет
Микобактерии туберкулеза	не обнаружены	нет
Прочая флора	нет	нет
Спирали Куршмана	нет	нет
Кристаллы Шарко-Лейдена	нет	нет
Клетки с признаками атипии	нет	нет

Бактериоскопия мокроты (с окраской по Цилю – Нильсену и Граму)

При бактериоскопии мокроты в мазках (окраска по Цилю – Нильсену) микобактерий туберкулёза не обнаружено; в мазках (окраска по Граму) определяются > 10 Грам+ ланцетовидных диплококков (Streptococcus pneumoniae).

Реакция Вассермана

Реакция Вассермана – отрицательная.

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенография органов грудной клетки

На рентгенограмме органов грудной клетки в проекции верхней доли правого лёгкого определяется участок инфильтрации однородной структуры, средней интенсивности, с нечеткими контурами уплотненного участка, за исключением мест соприкосновения с междолевой плеврой. В уплотнённом участке визуализируются воздушные просветы бронхов.

Рентгенография органов грудной клетки 2.jpg

Пульсоксиметрия

Показатель сатурации SaO2 – 98%.

Вопросы по задаче

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

коагулограммабактериоскопия мокроты (с окраской по Цилю – Нильсену и Граму)реакция Вассерманаклинический анализ кровиопределение антител классов IgM, IgG к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ)общий анализ мокроты

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

бактериоскопия мокроты (с окраской по Цилю – Нильсену и Граму)
клинический анализ крови
общий анализ мокроты

Обоснование

Для постановки диагноза необходимо проведение бактериоскопии мокроты для выявления микобактерий туберкулёза и другой патогенной микрофлоры. Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018.Раздел 2, п.2.3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#2_диагностика[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#2_3_лабораторная_диагностика[(2)]

Для постановки диагноза необходимо исследование клинического анализа крови для выявления признаков бактериальной инфекции (нейтрофильный лейкоцитоз >10-12×109/л и/или палочкоядерный сдвиг >10%). Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Раздел 2, п.2.3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#2_диагностика[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#2_3_лабораторная_диагностика[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]

Для постановки диагноза необходимо исследование образца мокроты для оценки характера, клеточного состава и наличия патологических примесей. Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Раздел 2, п.2.3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#2_диагностика[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#2_3_лабораторная_диагностика[(2)]

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

рентгенография органов грудной клеткиультразвуковое исследование плевральных полостейпульсоксиметриябронхоскопиярентгенография придаточных пазух носаспирометрия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

рентгенография органов грудной клетки
пульсоксиметрия

Обоснование

Для постановки диагноза необходимо проведение рентгенографии органов грудной клетки для выявления инфильтрации лёгочной ткани как признака пневмонии. Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Раздел 2, п.2.4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#2_диагностика[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#2_4_инструментальная_диагностика[(2)]

Для постановки диагноза необходимо проведение пульсоксиметрии для выявления гипоксемии. Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Раздел 2, п.2.4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#2_диагностика[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#2_4_инструментальная_диагностика[(2)]

Диагноз

В данной клинической ситуации основным диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

Инфильтративный туберкулёз верхней доли правого лёгкогоПравосторонний экссудативный плевритВнебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмонияОчаговая пневмония верхней доли правого лёгкого

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония

Обоснование

Критериями диагноза являются: * острое начало заболевания с фебрильной лихорадкой и интоксикацией; * кашель с гнойной мокротой; * синдром уплотнения лёгочной ткани (усиление бронхофонии, притупление перкуторного звука), крепитация в зоне поражения; * нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом; * альвеолярный тип инфильтрации на рентгенограмме органов грудной клетки. Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Раздел 2, п.2.5 https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#2_диагностика[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#2_5_критерии_диагноза_вп[(2)]

Диагноз

Для оценки риска неблагоприятного прогноза и выбора места лечения следует использовать шкалу CRB-65, включающую комплекс симптомов и признаков, таких как

Отметьте все подходящие варианты.

• температура тела > 39°C • ЧДД ≥ 20/мин • систолическое АД < 90 мм рт.ст. или диастолическое АД ≤ 60 мм рт.ст. • возраст > 65 лет• нарушение сознания • ЧДД ≥ 20/мин • систолическое АД < 100 мм рт.ст. или диастолическое АД ≤ 70 мм рт.ст. • возраст ≥ 65 лет• нарушение сознания • ЧДД ≥ 30/мин • систолическое АД < 90 или диастолическое АД ≤ 60 мм рт.ст. • возраст ≥ 65 лет• температура тела > 38°C • ЧДД ≥ 30/мин • систолическое АД < 100 мм рт.ст. или диастолическое АД ≤ 70 мм рт.ст. • возраст > 65 лет

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

• нарушение сознания • ЧДД ≥ 30/мин • систолическое АД < 90 или диастолическое АД ≤ 60 мм рт.ст. • возраст ≥ 65 лет

Обоснование

Шкала CRB-65 предназначена для использования в амбулаторных условиях при оценке риска летального исхода и выбора места лечения пациентов. Включает количественную оценку симптомов и признаков (в баллах): * нарушение сознания (+C+), * ЧДД ≥ 30/мин (+R+), * систолическое АД < 90 или диастолическое АД ≤ 60 мм рт.ст. (+В+), * возраст ≥ 65 лет (65). 0-1 балл: низкая летальность и лечение в амбулаторных условиях, + 1-2 балла: наблюдение и оценка состояния в стационаре, + 3-4 балла: неотложная госпитализация. + Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Приложение 3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#приложение_3_шкалы_и_алгоритмы_оценки_прогноза_при_вп_определения_критериев_госпитализации_в_орит_и_выявления_органной_дисфункции[(1)]

Лечение

В качестве стартовой эмпирической терапии в амбулаторных условиях пациенту может быть назначен _____ внутрь

Отметьте все подходящие варианты.

доксициклинметронидазоламоксициллинципрофлоксацин

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

амоксициллин

Обоснование

Показаниями для назначения амоксициллина в качестве стартовой эмпирической антибактериальной терапии в амбулаторных условиях является отсутствие: * критериев тяжёлой пневмонии, * сопутствующих заболеваний, * антибактериальной терапии ≥ 2 дней в течение предыдущих 3 месяцев, * факторов риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями. Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Раздел 3, п.3.3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#3_лечение[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#3_3_лечение_амбулаторных_пациентов[(2)]

Лечение

Эффективность эмпирической терапии после начала приёма антибактериального препарата следует оценить через (в часах)

Отметьте все подходящие варианты.

24-366-1048-7212-18

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

48-72

Обоснование

Эффективность стартовой эмпирической антибактериальной терапии следует оценить через 48-72 часа после начала лечения. Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Раздел 3, п.3.3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#3_лечение[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#3_3_лечение_амбулаторных_пациентов[(2)]

Лечение

Главным критерием окончания антибактериальной терапии является

Отметьте все подходящие варианты.

исчезновение аускультативных признаков пневмонииснижение температуры до субфебрильных цифрстойкая нормализация температуры в течение 3 сутокстойкая нормализация температуры в течение 1 суток

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

стойкая нормализация температуры в течение 3 суток

Обоснование

Главным критерием окончания антибактериальной терапии является стойкая нормализация температуры в течение 3 суток. Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Раздел 3, п.3.3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#3_лечение[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#3_3_лечение_амбулаторных_пациентов[(2)]

Вариатив

Ориентировочные сроки разрешения рентгенологических признаков пневмонии составляют (в неделях)

Отметьте все подходящие варианты.

1-25-63-47-8

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Ориентировочные сроки разрешения рентгенологических признаков пневмонии составляют 3-4 недели. Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Раздел 3, п.3.3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#3_лечение[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#3_3_лечение_амбулаторных_пациентов[(2)]

Вариатив

Ориентировочные сроки нетрудоспособности в данном случае составляют (в днях)

Отметьте все подходящие варианты.

20-217-810-1115-16

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

20-21

Обоснование

Ориентировочные сроки нетрудоспособности в данном случае составляют 20-21 дней. Минздрав РФ: Рекомендации № 2510/9362-34 от 20.08.2000 Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10). Таблица 10.

Вариатив

Диспансерное наблюдение после выздоровления в данном клиническом случае проводится в течение (в месяцах)

Отметьте все подходящие варианты.

21236

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Диспансерное наблюдение после выздоровления в данном клиническом случае проводится в течение 12 месяцев. «Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития» Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г. 2014. Раздел 2.9.

Вариатив

Кратность осмотра врачом-терапевтом пациента, перенесшего пневмонию, в рамках диспансерного наблюдения составляет 1 раз в +______+ месяца/месяцев

Отметьте все подходящие варианты.

21263

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Кратность осмотра терапевтом пациента, перенесшего пневмонию, в рамках диспансерного наблюдения составляет 1 раз в 3 месяца. «Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития» Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г. 2014. Раздел 2.9.

Вариатив

При отсутствии патологических клинико-рентгенологических признаков в лёгких по окончании диспансерного наблюдения данный пациент переводится в +______+ группу состояния здоровья

Отметьте все подходящие варианты.

IIIаIIIбIII

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

При отсутствии патологических клинико-рентгенологических признаков в лёгких по окончании диспансерного наблюдения данный пациент переводится в I группу состояния здоровья. «Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития» Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г. 2014. Раздел 2.9.

Показать разбор решения

Диагноз

Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз