Скорая медицинская помощь - кейс 163

Правильный ответ:

• общий анализ мочи
• клинический анализ крови
• биохимический анализ крови

Обоснование

Критерии постановки диагноза преэклампсии. − Срок беременности более 20 недель. − Артериальная гипертензия. − Протеинурия (белок в моче более 0,3 г/л в суточной порции мочи). Неотложная помощь при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, HELLP-синдром) Куликов А.В., Шифман Е.М., Беломестнов С.Р., Левит А.Л. 2012г С.6

Симптомы и симптомокомплексы, появление которых указывает на развитие критической ситуации − Боль в груди. − Одышка. − Отек легких − Тромбоцитопения. − Повышение уровня печеночных трансаминаз. − HELLP-синдром. − Уровень креатинина более 90 мкмоль/л. − Диастолическое АД более 110 мм рт.ст. − Влагалищное кровотечение (любой объем). Неотложная помощь при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, HELLP-синдром) Куликов А.В., Шифман Е.М., Беломестнов С.Р., Левит А.Л. 2012г с.8

Симптомы и симптомокомплексы, появление которых указывает на развитие критической ситуации − Боль в груди. − Одышка. − Отек легких − Тромбоцитопения. − Повышение уровня печеночных трансаминаз. − HELLP-синдром. − Уровень креатинина более 90 мкмоль/л. − Диастолическое АД более 110 мм рт.ст. − Влагалищное кровотечение (любой объем). Неотложная помощь при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, HELLP-синдром) Куликов А.В., Шифман Е.М., Беломестнов С.Р., Левит А.Л. 2012г с.8

Правильный ответ:

• протеинурия

Обоснование

Обязательными критериями постановки диагноза «Преэклампсия» являются: срок беременности, артериальная гипертензия и протеинурия. Отеки как диагностический критерий преэклампсии не учитывают [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19]. − Критерии постановки диагноза преэклампсии. − Срок беременности более 20 недель. − Артериальная гипертензия. − Протеинурия (белок в моче более 0,3 г/л в суточной порции мочи) Неотложная помощь при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, HELLP-синдром) Куликов А.В., Шифман Е.М., Беломестнов С.Р., Левит А.Л. 2012г с.6

Правильный ответ:

• тяжелой

Обоснование

Критерии тяжести преэклампсии Средняя Тяжелая АД: 140/90 – 159/109 мм рт.ст. АДсист 160 мм рт.ст. и более АДдиаст 110 мм рт.ст. и более Протеинурия: более 0,3 г/сутки Протеинурия более 2,0 г за 24 часа При наличии симптомов преэклампсии следующие критерии: − повышение креатинина более 90 мкмоль/л − тромбоцитопения < 100*109 /л − повышение АЛТ или АСТ − внутрисосудистый гемолиз − устойчивые головные боли или другие церебральные или зрительные расстройства − устойчивая боль в эпигастральной области. − Острое повреждение легких/острый респираторный дистресс-синдром, отек легких − задержка роста плода или антенатальная гибель плода Важно! Диагноз «Тяжелая преэклампсия» выставляется при наличии артериальной гипертензии и других признаков тяжелой преэклампсии даже при отсутствии протеинурии! Неотложная помощь при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, HELLP-синдром) Куликов А.В., Шифман Е.М., Беломестнов С.Р., Левит А.Л. 2012г с.7

Правильный ответ:

• профилактику судорожных приступов

Обоснование

Базовая терапия преэклампсии/эклампсии [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 26] должна быть направлена на решение следующих задач: − оптимизация срока и метода родоразрешения. − профилактика судорожных приступов (магния сульфат); − антигипертензивная терапия (допегит, нифедипин) Неотложная помощь при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, HELLP-синдром) Куликов А.В., Шифман Е.М., Беломестнов С.Р., Левит А.Л. 2012г с.13

Правильный ответ:

• магния сульфат

Обоснование

Магния сульфат (категория А по FDA) – основной препарат для лечения тяжелой преэклампсии и профилактики развития эклампсии: риск развития эклампсии на фоне приема магния сульфата снижается на 58% Неотложная помощь при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, HELLP-синдром) Куликов А.В., Шифман Е.М., Беломестнов С.Р., Левит А.Л. 2012г с.14

Правильный ответ:

• 20 мл в/в за 10-15 мин

Обоснование

Магния сульфат (категория А по FDA) – основной препарат для лечения тяжелой преэклампсии и профилактики развития эклампсии: риск развития эклампсии на фоне приема магния сульфата снижается на 58% [1, 2, 3, 4, 5, 10, 11, 15, 16, 32, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45]. Магния сульфат – противосудорожный препарат и его введение нельзя прерывать только на основании снижения артериального давления. Магния сульфат – препарат неотложной помощи и его плановое применение во время беременности не предотвращает развития и прогрессирования преэклампсии. Схема применения: 25% 20 мл – 5 г в/в за 10-15 мин, затем – 1-2 г/ч микроструйно (под контролем рефлексов, дыхания, диуреза). Терапия магния сульфатом у женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией должна продолжаться и не менее 48 ч после родоразрешения. При возможности определять плазменную концентрацию магния - ориентируйтесь на полученные результаты (табл. 2). При сохраненном диурезе передозировка магния сульфата маловероятна. При ОПН магния сульфат должен быть немедленно отменен Неотложная помощь при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, HELLP-синдром) Куликов А.В., Шифман Е.М., Беломестнов С.Р., Левит А.Л. 2012г с.14

Правильный ответ:

• продолжить магнезиальную терапию

Обоснование

Магния сульфат – противосудорожный препарат и его введение нельзя прерывать только на основании снижения артериального давления. Неотложная помощь при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, HELLP-синдром) Куликов А.В., Шифман Е.М., Беломестнов С.Р., Левит А.Л. 2012г с.14

Правильный ответ:

• метилдопа

Обоснование

Метилдопа (допегит) - стимулятор центральных альфа2-адренорецепторов. Доза: 500-2000 мг/сутки энтерально (категория В по FDA). Основной антигипертензивный препарат при любой форме артериальной гипертензии во время беременности. Противопоказан при гепатите, печеночной недостаточности, феохромоцитоме. Неотложная помощь при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, HELLP-синдром) Куликов А.В., Шифман Е.М., Беломестнов С.Р., Левит А.Л. 2012г с.17

Правильный ответ:

• урапидил

Обоснование

При сохранении или развитии тяжелой артериальной гипертензии после родоразрешения (систолическое артериальное давление равно 160 мм рт.ст. и более, диастолическое артериальное давление равно 110 мм рт.ст. и более) в настоящее время рекомендуется применение следующего препарата: – Урапидил: α-адреноблокатор. Препарат противопоказан во время беременности и эффективно используется непосредственно после родоразрешения [26, 57, 58]. Способ применения: 25 мг урапидила разводят до 20 мл 0,9% физиологическим раствором и вводят со скоростью 2 мг/мин, ориентируясь на величину артериального давления. После введения 25 мг урапидила необходимо оценить эффект препарата и его продолжительность. Поддерживающую дозу 100 мг урапидила разводят 0,9% физиологическим раствором до 50,0 мл и вводят со скоростью от 4,5 мл/час по эффекту поддержания АД на безопасном уровне. Неотложная помощь при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, HELLP-синдром) Куликов А.В., Шифман Е.М., Беломестнов С.Р., Левит А.Л. 2012г с.17

Правильный ответ:

• 2-4 ч

Обоснование

При любом исходом уровне артериального давления его снижение должно быть плавным в течение 2-4 ч. Если на фоне проводимой антигипертензивной терапии вновь отмечается повышение артериального давления, то это служит поводом для пересмотра тяжести преэклампсии и постановки вопроса о родоразрешении, а не для усиления антигипертензивной терапии. Неотложная помощь при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, HELLP-синдром) Куликов А.В., Шифман Е.М., Беломестнов С.Р., Левит А.Л. 2012г с.16

Правильный ответ:

• начать заместительную почечную терапию

Обоснование

При олиго- или анурии необходимо отменить магния сульфат и ограничить объем вводимой жидкости (только для коррекции видимых потерь) вплоть до полной отмены и начинать проведение почечной заместительной терапии (гемофильтрация, гемодиализ) при подтверждении почечной недостаточности [65], а именно: - темп диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч после начала инфузионной терапии, стабилизации АД и стимуляции диуреза 100 мг фуросемида; - нарастание уровня креатинина сыворотки в 1,5 раза, либо: снижение клубочковой фильтрации >25%, либо: развитие почечной дисфункции и недостаточности стадии «I» или «F» по классификации RIFLE или 2-3 стадии по классификации AKIN Неотложная помощь при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, HELLP-синдром) Куликов А.В., Шифман Е.М., Беломестнов С.Р., Левит А.Л. 2012г с.27

Правильный ответ:

• тромбоцитопения

Обоснование

Диагноз HELLP-синдрома выставляется на основании следующих признаков: Hemolysis - свободный гемоглобин в сыворотке и моче, Elevated Liverenzimes - повышение уровня АСТ, АЛТ, Low Platelets – тромбоцитопения. Является потенциально смертельным осложнением преэклампсии (тяжелая коагулопатия, некроз и разрыв печени, внутримозговая гематома). В зависимости от набора признаков выделяют полный HELLPсиндром и парциальные его формы: при отсутствии гемолитической анемии, развившийся симптомокомплекс обозначают, как ELLP-синдром, а при отсутствии или незначительной выраженности тромбоцитопении – HEL-синдром. Неотложная помощь при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, HELLP-синдром) Куликов А.В., Шифман Е.М., Беломестнов С.Р., Левит А.Л. 2012г с.25