Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение - кейс 47
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
JustificationJustification
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 63 лет поступил в отделение рентгенхирургии для планового эндопротезирования аорты.
Жалобы
на одышку при бытовой физической нагрузке, купирующуюся самостоятельно в покое в течение нескольких минут.
Анамнез заболевания
3 года назад перенес острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, сопровождавшееся правосторонним гемипарезом, с полным функциональным восстановлением.
В течение последнего полугода у больного появились жалобы на одышку при бытовой физической нагрузке, купирующуюся самостоятельно в покое в течение нескольких минут. При выполнении обзорной рентгенографии органов грудной клетке (1) было выявлено расширение тени средостения (левая первая дуга). При выполнении МСКТ-ангиографии (2), выявлена расслаивающая аневризма аорты 3B типа по DeBаkey. Диаметр восходящего отдела грудной аорты 39 мм, нисходящего отдела грудной аорты – 66 мм.
Анамнез заболевания
Рис 1: Рентгенография ОГК: на рентгенографии органов грудной клетки, признаки обструктивных изменений в виде уплощения купола диафрагмы, вертикального расположения сердца. Отмечается расширение тени средостения (левая первая дуга).
Анамнез заболевания
Рис 2: МСКТ-аортография: диаметр восходящей аорты 39 мм, нисходящей аорты - 66 мм. Отмечается отслойка интимы в грудном отделе аорты от перешейка аорты до уровня бифуркации аорты;
Анамнез жизни
* Гипертоническая болезнь в течение 20 лет, с максимальным подъемом цифр АД до 220/110 мм рт. ст., постоянную гипотензивную терапию не принимает.
* Курит 40 лет по 1,5 пачке сигарет в день. ХОБЛ тяжелой степени тяжести.
* Аллергоанамнез отрицает.
* ОНМК 3 г. назад с полным восстановлением.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы нормальной окраски. Сознание ясное. ЧСС 56 уд в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумов нет. АД 160/90 мм рт. ст. ЧДД 26 в минуту. Аускультативно дыхание жесткое, рассеянные сухие свистящие, гудящие хрипы над всей поверхностью легких. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.
Изображение 1
Изображение 1
Изображение 2
Изображение 2
Изображение 3
Изображение 3
Изображение 4
Изображение 4
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
истинный канал имеет форму месяца, меньше ложного, более интенсивно контрастируется по сравнению с ложным
Обоснование
Выпуклая поверхность интимы направлена, как правило, в сторону ЛП, который окружает ИП. ЛП обычно характеризуется замедленным кровотоком и большим диаметром и может содержать тромбы [176]. При Р.А. типа, А ЛП, как правило, расположен вдоль правой переднебоковой стенки восходящей аорты и простирается дистально по спирали, вдоль левой заднебоковой стенки нисходящей аорты. В ЛП можно наблюдать тонкие линейные участки слабого контрастирования, соответствующие частично расслоенной медии, обозначаемые как «признак паутины» — патогномоничный признак для идентификации ЛП. В большинстве случаев просвет, который распространяется наиболее каудально, является истинным.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты (2017)
https://www.mediasphera.ru/issues/kardiologiya-i-serdechno-sosudistaya-khirurgiya/2018/1/1199663852018011007
Российский кардиологический журнал. – 2018. №11. Стр. 23
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ложный канал
Обоснование
Выпуклая поверхность интимы направлена, как правило, в сторону ЛП, который окружает ИП. ЛП обычно характеризуется замедленным кровотоком и большим диаметром и может содержать тромбы. При Р.А. типа, А ЛП, как правило, расположен вдоль правой переднебоковой стенки восходящей аорты и простирается дистально по спирали, вдоль левой заднебоковой стенки нисходящей аорты. В ЛП можно наблюдать тонкие линейные участки слабого контрастирования, соответствующие частично расслоенной медии, обозначаемые как «признак паутины» — патогномоничный признак для идентификации ЛП. В большинстве случаев просвет, который распространяется наиболее каудально, является истинным.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты (2017)
https://www.mediasphera.ru/issues/kardiologiya-i-serdechno-sosudistaya-khirurgiya/2018/1/1199663852018011007
Российский кардиологический журнал. – 2018. №11. Стр. 23
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
2
Обоснование
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4т. /под ред. Б.Г. Алекяна.-М.: Литтерра, - 2017,Т.3 Сосудистые, неврологические, хирургические, онкологические, гинекологические и урологические заболевания, С. 588.
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
фенестрация по дистальному краю графта
Обоснование
На МСКТ-аортографии, видна фенестрация по дистальному краю графта и затекание РКВ в ложный канал
Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты (2017).
https://www.mediasphera.ru/issues/kardiologiya-i-serdechno-sosudistaya-khirurgiya/2018/1/1199663852018011007
Российский кардиологический журнал. – 2018. №11. Стр. 21
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
имплантации дополнительного стент-графта с выходом в истинный канал
Обоснование
«Лечение: III тип. Причина: разъединение частей (модулей) стент-графта, поломка стент-графта или появление в нем отверстий. Дополнительный модуль стент-графта или хирургическая конверсия»
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4т. /под ред. Б.Г. Алекяна.-М.: Литтерра, - 2017,Т.3 Сосудистые, неврологические, хирургические, онкологические, гинекологические и урологические заболевания, С. 327.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
3
Обоснование
«Классификация эндоликов:
- I тип. Протекание крови в мешок между стен-камистент-графта и аорты через проксимальные и дистальные фиксирующие части:
* в проксимальной части; B) в дистальной части; C) черезокклюзируюшие устройства в подвздошных артериях.
- II тип. Ретроградный кровоток (подтекания) в мешок от ветвей брюшной аорты: A) от одной ветви (простой); B) от двух или более ветвей (сложный).
- III тип. Протекание между структурамистент-графта: А) разъединение частей (модулей) стентграфта; В) поломка стснт-графта илипоявление в немотверстий: маленьких (меньше 2 мм); больших (больше 2 мм).
IV тип. Протекание через ткань стент-графта из-за ее высокой пористости. V тип. Увеличение мешка без видимых причин: A) без доказанного эндолика; B) с виртуальным эндоликом».
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4т. /под ред. Б.Г. Алекяна.-М.: Литтерра, - 2017,Т.3 Сосудистые, неврологические, хирургические, онкологические, гинекологические и урологические заболевания, С. 326
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
постановке дополнительных стент-графтов с накрытием дефекта
Обоснование
«Лечение: III тип. Причина: разъединение частей (модулей) стент-графта, поломка стент-графта илипоявление в нем отверстий. Дополнительный модуль стент-графта илихирургическая конверсия.»
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4т. /под ред. Б.Г. Алекяна.-М.: Литтерра, - 2017,Т.3 Сосудистые, неврологические, хирургические, онкологические, гинекологические и урологические заболевания, С.327
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
PIGTAIL
Обоснование
«Ангиографию с высокой скоростьюкровотока для достижения адекватного заполнения необходимо проводить с помощью автоматического инжектора. Дизайн катетера типа Pigtailспособствует защите сосудистых стенок от ударного эффекта при автоматическом введении болюса контрастного вещества.
Установка в бедренные артерии интродьюсеров 7F и проведение через них в грудную аорту длинных гидрофильных проводников. Затем диагностическая ангиография с катетером Pigtail с рентгеноконтрастными измерительными маркерами (через 1 см) для дополнительного уточнения анатомических особенностей АБА (хотя доэтого все было подробно изучено во время МСКТ-исследования): эндолюминального пространства, изгибов, расстояния от почечной артерии до внутренних подвздошных артерий и до бифуркации брюшной аорты, ориентиров по локализации почечных и внутренних подвздошных артерий. Далее ангиография используется с целью контроляэтапов имплантации и для оценки непосредственного результата вмешательства.»
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4т. /под ред. Б.Г. Алекяна.-М.: Литтерра, - 2017,Т.3 Сосудистые, неврологические, хирургические, онкологические, гинекологические и урологические заболевания, С. 324
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
3
Обоснование
«При АГА диаметр стент-графта должен превышать нормальный диаметр аорты в посадочных зонах, по крайней мере, на 10—15%. У пациентов с РА типа В стент-графт имплантируется вдоль проксимальной фенестрации для блокирования кровотока и снижения давления в ложном просвете (ЛП) с тем, чтобы вызвать процесс ремоделирования аорты суменьшением ЛП и расширением истинного просвета (ИП). При этом в отличие от АБА практически не допускается превышение расчетного диаметра стент-графта ИП»
Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты, 2017, С. 16
https://www.mediasphera.ru/issues/kardiologiya-i-serdechno-sosudistaya-khirurgiya/2018/1/1199663852018011007
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
динамическом наблюдение, выполнение МСКТ-аортографии раз в год
Обоснование
«После выполнения TEVAR проведение визуализации аорты рекомендуется через 1 месяц, 6 месяцев, 12 месяцев, а затем ежегодно»
Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты, 2017 г., С. 48
https://www.mediasphera.ru/issues/kardiologiya-i-serdechno-sosudistaya-khirurgiya/2018/1/1199663852018011007
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
0.035 дюймовый, жесткий
Обоснование
«Через диагностический катетер со стороны имплантации основной части устройства в грудную аорту устанавливают жесткие проводники Amplatz или Lunderquist и по ним в АБА проводят основное тело устройства.»
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4т. /под ред. Б.Г. Алекяна.-М.: Литтерра, - 2017,Т.3 Сосудистые, неврологические, хирургические, онкологические, гинекологические и урологические заболевания, С. 324
