Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Девочка 11 лет, поступила стационар в плановом порядке по направлению участкового педиатра поликлиники в связи с выявленной брадикардией до 40 в минуту, пресинкопальными состояниями.
Жалобы
На предобморочные состояния длительностью от 5 до 10 минут, возникающие вне связи с физическими и психоэмоциональными нагрузками, сопровождающиеся резкой бледностью, потливостью. Вышеуказанные жалобы отмечаются в течение последних 6 месяцев (3 эпизода).
Анамнез заболевания
В возрасте 7 лет при прохождении диспансерного осмотра перед поступлением в школу при проведении электрокардиографии - ЧСС 50 в минуту, ритм синусовый. Состояние на тот момент расценено как синдром вегетососудистой дистонии. До 11 лет за медицинской помощью не обращались. Самостоятельно принимали поливитамины, адаптогены. В настоящее время обратились к участковому педиатру в связи с вышеуказанными жалобами. Направлена к неврологу. При неврологическом обследовании (ЭЭГ, видео ЭЭГ-мониторинг, МРТ головного мозга) – патологии не выявлено. Данных за эндокринную патологию также не получено. Планово направлена в стационар кардиологического профиля для обследования, уточнения диагноза и выработки тактики дальнейшего ведения и лечения.
Анамнез жизни
* ребенок от первой беременности, протекавшей на фоне ОРЗ на 23 и 37 неделях с субфебрильной температурой (медикаментозно не лечилась)
* роды – на 39/40 неделе, без патологии
* закричала сразу
* масса тела при рождении - 3600 г, длина тела - 51 см
* оценка по шкале Апгар - 8/8 баллов
* к груди приложена в первые суки
* росла и развивалась по возрасту
* на первом месяце жизни – ОРВИ, ларинготрахеит, в 9,5 месяцев – острый гастроэнтерит (лечилась амбулаторно), в 6 лет – ветряная оспа (легкое течение), в 10 лет – грипп с лихорадкой до гектических цифр в течение 4 дней (лечилась амбулаторно)
* синкопальные состояния отрицает
* аллергологический анамнез не отягощен (со слов)
* профилактические прививки выполнены согласно Национальному календарю профилактических прививок
* наследственность отягощена (у матери после рождения дочери – 2 эпизода синкопальных состояний вне связи с физическими и психоэмоциональными нагрузками, длительностью до минуты (за медицинской помощью не обращалась); у бабушки по линии матери – внезапная смерть в возрасте 59 лет (диагноз неизвестен, результатов патологоанатомического вскрытия не представлено)
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, без высыпаний. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Видимые слизистые розовые, сыпи, цианоза не отмечено. В зеве – без катаральных явлений, налетов на миндалинах на момент осмотра нет. Пульс 39 в минуту, удовлетворительного наполнения, симметричный. Верхушечный толчок определяется в V межреберье, локализованный, не усиленный. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, левая – по левой срединно-ключичной линии, верхняя – нижний край II ребра. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум с эпицентром на верхушке и в точке Боткина-Эрба, экстракардиально не проводится. ЧСС 39 в минуту, АД 105/60 мм рт. ст. ЧД – 17 в минуту. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет. Дизурические явления отрицает. Стула на момент осмотра не было.
Результаты лабораторных методов обследования
Уровень электролитов крови
Общий белок 69 г/л, глюкоза 4,4 ммоль/л, билирубин 12,7 мкмоль/л, АЛТ 14ед/л, АСТ 19 ед/л, калий 4,7ммоль/л, натрий 137ммоль/л, холестерин 3,4 ммоль/л, мочевина 3,3 ммоль/л, магний 0,76 ммоль/л, кальций общий 2,2 ммоль/л, кальций ионизированный 1,22 ммоль/л.
Уровень маркеров повреждения миокарда
КФК-МВ 14 Ед/л (норма), КФК 160 Ед/л (норма), ЛДГ 180 Ед/л (норма), тропонин I - 0 (норма)
Показатели коагулограммы
ПИ по Квику – 94% (норма), АПТВ – 30,8 сек (норма), МНО – 1,07 (норма), фибриноген 3,8 г/л (норма)
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиография в 12 отведениях в состоянии покоя, ортоположении
ЭКГ: ЧСС 39 в минуту, RR – 1600 мс; PQ – 200-210 мс, QRS – 100мс; QT – 380 мс. Ритм – синусовый. Эпизоды атриовентрикулярной диссоциации.
Суточное мониторирование ЭКГ
ЧСС днем 60-38-124 в мин. ЧСС ночью 52-31-72 в мин. Эпизоды миграции водителя ритма до нижних отделов предсердий, атриовентрикулярной диссоциации. Пауз – 6050. Максимальная – 3100мс (в ночные часы) Изменений интервала QT нет. Изменений сегмента ST не зарегистрировано. PQ – 150-190 мc
Результаты обследования
Чреспищеводная электрокардиостимуляция с медикаментозным тестированием
ЧСС – 42 в минуту, миграция водителя ритма до нижних отделов предсердий, ВВФ водителя ритма 2 порядка – 1580 мс. АВ проведение 100 имп/минуту. PQ – 170-180 мс. Признаков предвозбуждения желудочков не зафиксировано. После медикаментозного тестирования (внутривенного введения раствора атропина сульфата 0,1% - 1,0 мл) - ЧСС – 56 в минуту, ритм нижнепредсердный. Время восстановления функции предсердного водителя ритма – 1600 мс. КВВФ предсердного водителя ритма 447 мс, АВ проведение – 110 имп/мин. PQ – 160 -170 мc. Пароксизмальных нарушений сердечного ритма не спровоцировано.
