Педиатрия (ПП) - кейс 136

Правильный ответ:

• эхокардиография
• ЭКГ
• суточное мониторирование ЭКГ

Обоснование

Рекомендуется проведение эхокардиографии (ЭхоКГ) с целью диагностики структурной патологии сердца, органической патологии миокарда (кардиомиопатии), признаков аритмогенной дисфункции миокарда, оценки гемодинамической значимости аритмии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pgbdety19.07.2021/[Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Предсердно-желудочковая блокада у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pgbdety19.07.2021/#list_item_9t6t76[(1)]

Рекомендуется проведение ЭКГ https://library.mededtech.ru/rest/documents/pgbdety19.07.2021/[Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Предсердно-желудочковая блокада у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pgbdety19.07.2021/#list_item_kf3712[(1)]

Рекомендуется проведение ХМЭКГ при интермиттирующем течении нарушения АВ проводимости и при определении показаний к имплантации электрокардиостимулятора. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pgbdety19.07.2021/[Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Предсердно-желудочковая блокада у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pgbdety19.07.2021/#list_item_03flf6[(1)] ХМЭКГ позволяет проводить наблюдение за ритмом сердца на протяжении 24 и более часов. Данный метод исследования используется при диагностике преходящих форм ПЖБ. Результаты ХМЭКГ учитываются при определении показаний к имплантации электрокардиостимулятора при ПЖБ: наличие желудочковой эктопии, замещающего ритма с широкими желудочковыми комплексами, пауз ритма более чем в 3 раза превышающие базовый ритм. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pgbdety19.07.2021/#paragraph_v7c5pc[(2)]

Правильный ответ:

• биохимический анализ крови с оценкой уровня маркёров повреждения миокарда
• определение уровня электролитов в крови
• бактериологический анализ и/или иммуноферментный анализ, и/или диагностика с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР)

Обоснование

Рекомендуется общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический с определением уровня электролитов и маркёров повреждения миокарда (креатинфосфокиназа-МВ фракция, тропонин I, лактатдегидрогеназа) для исключения электролитных нарушений (гиперкалиемия и гиперкальциемия) и воспалительных/ишемических повреждений миокарда. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pgbdety19.07.2021/[Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Предсердно-желудочковая блокада у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pgbdety19.07.2021/#list_item_brqhlq[(1)]

Рекомендуется общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический с определением уровня электролитов и маркёров повреждения миокарда (креатинфосфокиназа-МВ фракция, тропонин I, лактатдегидрогеназа) для исключения электролитных нарушений (гиперкалиемия и гиперкальциемия) и воспалительных/ишемических повреждений миокарда. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pgbdety19.07.2021/[Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Предсердно-желудочковая блокада у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pgbdety19.07.2021/#list_item_brqhlq[(1)]

Рекомендуется проведение бактериологического анализа и/или определение антител, и/или определение РНК/ДНК возбудителей с использованием полимеразной цепной реакции с целью верификации возбудителя вероятного текущего инфекционного процесса (аденовирусы, парвовирусы, вирус Эпштейна-Барр, вирусы кори и краснухи, цитомегаловирус, герпесвирусы, вирус иммунодефицита человека, стафилококки, стрептококки, бактерии дифтерии, клещевого энцефалита, болезни Лайма). https://library.mededtech.ru/rest/documents/pgbdety19.07.2021/[Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Предсердно-желудочковая блокада у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pgbdety19.07.2021/#list_item_09e6fi[(1)]

Правильный ответ:

• Транзиторная АВ блокада I степени. Транзиторная АВ-блокада 2 степени 1 типа

Обоснование

ПЖБ I степени диагностируется при увеличении интервала PQ ( R ) свыше: у детей от 11 до 15 лет – 0,18 сек. При ПЖБ I степени все зубцы Р «проводятся» к желудочкам при постоянном, но пролонгированном интервале PQ ( R ). https://library.mededtech.ru/rest/documents/pgbdety19.07.2021/[Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Предсердно-желудочковая блокада у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pgbdety19.07.2021/#paragraph_6p1dpm[(1)] АВ блокада II степени тип Мобиц I, или блокада Самойлова–Венкебаха, характеризируется прогрессирующим удлинением интервала PQ ( R ) на ЭКГ с последующим выпадением желудочкового комплекса. При этом складывается закономерность: интервал PQ ( R ) перед выпадением (перед длинной паузой) оказывается продолжительнее интервала PQ ( R ) после выпадения комплекса QRS (сразу после длинной паузы). Желудочковые комплексы, как правило, имеют нормальную форму, так как синхронность возбуждения желудочков не нарушается. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pgbdety19.07.2021/#paragraph_ngvhrt[(2)]

Правильный ответ:

• приступ потери сознания ( Морганьи-Адамса-Стокса)

Обоснование

При высокой степени ПЖБ выпадают два и более желудочковых комплексов подряд (блокада 3:1; 4:1 и т.д.). При данном варианте блокады развивается резкая брадикардия, что может быть причиной развития синдрома Морганьи-Адамса-Стокса. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pgbdety19.07.2021/[Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Предсердно-желудочковая блокада у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pgbdety19.07.2021/#paragraph_ngvhrt[(1)]

Правильный ответ:

• атропина

Обоснование

Рекомендуется назначение блокатора М–холинергических рецепторов (Атропин**), с целью купирования критической брадикардии при ПЖБ II-III степени в неотложных ситуациях после рождения в любом возрасте. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pgbdety19.07.2021/[Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Предсердно-желудочковая блокада у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pgbdety19.07.2021/#list_item_spb9dg[(1)]

Правильный ответ:

• постановка ЭКС

Обоснование

Рекомендуется проведение временной электрокардиостимуляции у детей с ПЖБ II-III степени в случае отсутствия эффекта от использования блокаторов М–холинергических рецепторов и стимуляторов адренергических рецепторов при наличии симптомной брадикардии (синкопе, признаки застойной сердечной недостаточности, у новорождённых при частоте сердечных сокращений менее 55 ударов в минуту в отсутствии симптомов). https://library.mededtech.ru/rest/documents/pgbdety19.07.2021/[Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Предсердно-желудочковая блокада у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pgbdety19.07.2021/#list_item_lv4fg5[(1)] Пациентам с приобретённой не хирургической ПЖБ II – III степени постоянная электрокардиостимуляция рекомендуется при симптомной брадикардии, систолической дисфункцией системного желудочка. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pgbdety19.07.2021/#list_item_dh6l7h[(2)]

Правильный ответ:

• повышения тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы

Обоснование

Появление ПЖБ I степени на фоне брадикардии может быть связано с повышением тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pgbdety19.07.2021/[Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Предсердно-желудочковая блокада у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pgbdety19.07.2021/#paragraph_mmka2p[(1)] ПЖБ II степени нередко наблюдается при патологической ваготонии, при токсических поражениях сердца, связанных с препаратами наперстянки, β-блокаторами и блокаторами кальциевых каналов, а также при аутоиммунных поражениях проводящей системы с последующим развитием кардиосклероза и дегенеративных заболеваниях. проводящей системы сердца. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pgbdety19.07.2021/#paragraph_b1hd1e[(2)]

Правильный ответ:

• допускаются занятия всеми видами спорта

Обоснование

При ПЖБ I степени [PQ ( R ) <0,3 сек] и структурно нормальном сердце допускаются все состязательные виды спорта без ограничений в отсутствии риска развития ПЖБ более высокой степени, на что может указывать прогрессирование ПЖБ при физической нагрузке. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pgbdety19.07.2021/[Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Предсердно-желудочковая блокада у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pgbdety19.07.2021/#list_item_sils7p[(1)] При наличии асимптомной ПЖБ II степени, тип Мобитц I, и структурно нормального сердца с улучшением АВ-проводимости или ее полным восстановлением при физической нагрузке допускаются все состязательные виды спорта без ограничений. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pgbdety19.07.2021/#list_item_uo6mtt[(2)]

Правильный ответ:

• разрешена

Обоснование

Проведение профилактических прививок противопоказано детям первого года жизни с врожденной изолированной ПЖБ вызванной поражением ткани АВ узла циркулирующими в крови антителами класса анти– SSA/Ro анти–SSB/La. В остальных случаях возможность выполнения вакцинации определяется заболеванием, ставшим причиной развития ПЖБ. Факт наличия ЭКС*** у пациента не является противопоказанием к вакцинации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pgbdety19.07.2021/[Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Предсердно-желудочковая блокада у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pgbdety19.07.2021/#paragraph_k3rh5d[(1)]

Правильный ответ:

• врожденная АВ-блокада (первой, второй, либо третей степени))

Обоснование

Врожденная изолированная ПЖБ ассоциирована с заболеваниями соединительной ткани у матери (33-64%) и вызвана поражением ткани АВ узла циркулирующими в крови антителами класса анти- 48 kD SS-B/La, анти- 52 kD SS-A/Ro, и анти-60 kD SS-A/Ro у матерей генетически предрасположенных индивидуумов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pgbdety19.07.2021/[Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Предсердно-желудочковая блокада у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pgbdety19.07.2021/#paragraph_dl2g6m[(1)]

Правильный ответ:

• β-блокаторы

Обоснование

Одной из причин развития АВ-блокады является фармакотерапия (бета-адреноблокаторы, блокаторы «медленных кальциевых» каналов, сердечные гликозиды, антиаритмические препараты I и III классов, др.). https://library.mededtech.ru/rest/documents/pgbdety19.07.2021/[Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Предсердно-желудочковая блокада у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pgbdety19.07.2021/#table_il5ik4[(1)]

Правильный ответ:

• замедление предсердно-желудочкового проведения (интервала PQ) выше возрастной нормы

Обоснование

ПЖБ I степени диагностируется при увеличении интервала PQ ( R ) свыше: у детей от 0 до 2 лет – 0,15 сек; у детей от 3 до 10 лет – 0,16 сек; у детей от 11 до 15 лет – 0,18 сек; у детей старшего возраста и взрослых – 0,19-0,20 сек. При ПЖБ I степени все зубцы Р «проводятся» к желудочкам при постоянном, но пролонгированном интервале PQ ( R ). https://library.mededtech.ru/rest/documents/pgbdety19.07.2021/[Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Предсердно-желудочковая блокада у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pgbdety19.07.2021/#paragraph_6p1dpm[(1)]