Лечебное дело (ПП) - кейс 13

Правильный ответ:

• исследование альбуминурии
• общий анализ мочи
• общий анализ крови
• биохимический анализ крови

Обоснование

Повышенная альбуминурия отражает начальные этапы поражения почек при СД, может выявляться при различных сердечно-сосудистых осложнениях СД, как проявление системной эндотелиальной дисфункции. *Индексация альбуминурии* [cols=",,,,"] |=== 5+^|Альбуминурия |Индекс |А0 |А1 |А2 |А3 |Описание |Оптимальная |Повышенная |Высокая |Очень высокая |В суточной моче |<10 мг/сут |10-30 мг/сут |30-300 мг/сут |>300 мг/сут |В разовой порции |<10 (мг/г Сr мочи) |10-30 (мг/г Сr мочи) |30-300 (мг/г Сr мочи) |>300 (мг/г Сr мочи) |=== *У пациентки высокая альбуминурия – 50 мг мг/г Сr мочи* https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_k6r635[(1)]

• *Протеинурия* - разной степени выраженности – характерный признак уже продвинутого поражения почек, особенно тяжелого – при выявлении нефротической протеинурии. На ранних стадиях диабетического поражения почек при отсутствии белка в моче может выявляться повышенная альбуминурия (АУ) . • *Изменения осадка мочи* – не характерно для ДН. Микрогематурия и лейкоцитурия могут обнаруживаться при присоединении мочевой инфекции. • *Глюкозурия* - выявляется при декомпенсации СД https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_k6r635[(1)]

• *Оценка уровня гемоглобина* - возможна анемия, может отражать продвинутые стадии поражения почек • *Оценка формулы крови* • *Оценка СОЭ* - повышение СОЭ наблюдается при инфекционных осложнениях, развития НС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_k6r635[(1)]

• *Оценка уровней тощаковой глюкозы и гликированного гемоглобина* – отражают степень компенсации диабета • *Оценка уровня холестерина сыворотки крови* – повышение холестерина сыворотки крови типично для СД, является компонентом метаболического синдрома. • *Оценка уровня мочевой кислоты* - может обнаруживаться гиперурикемия, является компонентом метаболического синдрома. • *Оценка уровней альбумина и общего белка* - может обнаруживаться их снижение, как признак нефротического синдрома и продвинутого поражения почек. • *Оценка функции почек* (определение уровня креатинина с последующим расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI).. Повышение креатинина и снижение рСКФ может отражать как острую дисфункцию почек, так и развитие хронической почечной недостаточности (ХПН). https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_k6r635[(1)]

Правильный ответ:

• УЗИ почек

Обоснование

Для сахарного диабета характерна диабетическая нефропатия. Рекомендуем выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) почек пациентам с подозрением на ХБП и всем пациентам с известной ХБП С1-С5 для выявления и оценки макроскопических изменений органа и их динамики https://library.mededtech.ru/rest/documents/CKD_final/[Клинические рекомендации. Ассоциация нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/CKD_final/#list_item_pvg39c[(1)]

Правильный ответ:

• повышенная альбуминурия, снижение СКФ, длительность течения сахарного диабета, наличие других микрососудистых осложнений (диабетической ретинопатии)

Обоснование

Эволюция ДН заключается в постепенном (многолетнем) развитии и прогрессировании типичных морфологических изменений почек, основными клиническими маркерами которых являются альбуминурия (АУ)/протеинурия (ПУ) и СКФ. Развитие стойкой протеинурии (особенно нефротического уровня) связано с ухудшением АГ и резким ускорением темпов прогрессирования ДН. В пользу диабетической природы выявляемых изменений могут свидетельствовать длительность течения СД, наличие других микрососудистых осложнений – ретинопатии, полинейропатии и др. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_tfavbd[(1)]

Правильный ответ:

• ежегодно

Обоснование

Ежегодная оценка альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи) и расчет СКФ: у пациентов с СД 1 типа с длительностью заболевания ≥ 5 лет; у всех пациентов с СД 2 типа; у детей, начиная с 11 лет при длительности СД более 2 лет; у всех пациентов с сопутствующей АГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_9kblhv[(1)]

Правильный ответ:

• ХБП-С3а

Обоснование

В практической работе ХБП следует разделять на стадии в зависимости от значений СКФ *Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ* |=== |Стадия ХБП, градация по СКФ |Характеристика |Уровень СКФ (мл/мин/1,73м2) |С 1 |Высокая или оптимальная |>90 |С 2 |Незначительно сниженная |60–89 |С 3а |Умеренно сниженная |45–59 |С 3б |Существенно сниженная |30–44 |С 4 |Резко сниженная |15–29 |С 5 |Терминальная почечная недостаточность |<15 |=== *рСКФ у данной пациентки с СД2 – 59 мл/мин, что соответствует ХБП-С3а.* https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_q7q598[(1)]

Правильный ответ:

• возраста пациента, ожидаемой продолжительности его жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии

Обоснование

Выбор индивидуальных целей лечения (целевой HbA1с) зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии. Целевые показатели HbA1с [cols=",.,.,."] |=== .2+| 3+|возраст |молодой |средний |Пожилой и/или ОПЖ < 5 лет |Нет тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии |< 6,5 % |< 7,0 % |<7,5 % |Есть тяжелые макрососудистые осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии |< 7,0 % |< 7,5 % |< 8,0 % |=== ОПЖ-ожидаемая продолжительность жизни Для данной пациентки целевой HbA1c - менее 7,0% https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#paragraph_p4e5i1[(1)]

Правильный ответ:

• уменьшению инсулинорезистентности

Обоснование

Регулярная физическая активность при СД 2 типа улучшает компенсацию углеводного обмена, помогает снизить и поддержать массу тела, уменьшить инсулинорезистентность и степень абдоминального ожирения, способствует снижению гипертриглицеридемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности. Физическая активность подбирается индивидуально, с учетом возраста больного, осложнений СД, сопутствующих заболеваний, а также переносимости. Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_9q7cuj[(1)]

Правильный ответ:

• коррекцию веса, физическую активность, соблюдение диеты, достижение индивидуальных целевых значений HbA1c, прием и-АПФ или БРА; коррекцию АГ и дислипидемии

Обоснование

Принципы лечения больных СД с поражением почек: • Коррекция веса, физическую активность не менее 150 минут в неделю • Достижение индивидуальных целевых значений HbA1c • Диета с умеренным ограничением животного белка (для данной больной с ХБП С3а и повышенной альбуминурией -не более 1,0 г/кг веса в сутки), ограничением соли 3-5 г/сут • Ингибиторы АПФ или БРА как препараты выбора • Комбинированная терапия АГ для достижения целевого АД (> 120/70 и < 130/85 мм рт. ст.) • Коррекция дислипидемии • Избегать применения нефротоксических средств), соблюдать осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_mel2m9[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_2g4n3h[(2)]

Правильный ответ:

• остронефритический синдром, быстропрогрессирующая почечная недостаточность, развитие большой протеинурии и нефротического синдрома при длительности СД менее 5 лет, стойкая или рецидивирующая гломерулярная гематурия

Обоснование

Показанием к диагностической биопсии почек при СД является атипичное течение нефропатии: * Очень быстрое нарастание протеинурии или внезапное развитие нефротического синдрома * Развитие протеинурии ранее, чем через 5 лет после дебюта сахарного диабета; * Развитие остронефритического синдрома * Стойкая или рецидивирующая гломерулярная гематурия (после исключения урологических причин гематурии) * Быстропрогрессирующая почечная недостаточность * Острое нарушение функции почек с анурией более 3 недель https://library.mededtech.ru/rest/documents/CKD_final/[Клинические рекомендации. Ассоциация нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/CKD_final/#table15[(1)]

Правильный ответ:

• С1-3а

Обоснование

Метформин – патогенетический препарат первой линии в лечении сахарного диабета типа 2. Применение метформина при СД допустимо на стадиях ХБП С1-3а Риск развития лактацидоза увеличивается у больных с нарушением функции почек. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#paragraph_k8olaj[(1)]

Правильный ответ:

• длительность сахарного диабета, генетические особенности

Обоснование

К немодифицируемым факторам риска развития диабетической нефропатии относятся длительность СД, генетические особенности, к модифицируемым факторам - гипергликемия, артериальная гипертония, дислипидемия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/CKD_final/[Клинические рекомендации. Ассоциация нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/CKD_final/#table2[(1)]

Правильный ответ:

• перитонеальный диализ, гемодиализ, трансплантация почки, сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы

Обоснование

При развитии у больных СД терминальной ХПН проводится заместительная почечная терапия, возможны разные ее методы: * перитонеальный диализ, * гемодиализ, * трансплантация почки, * сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#paragraph_enav11[(1)]