Хирургия - кейс 45

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

В середине января пациент А. 38 лет обратился к хирургу консультативно- диагностического отделения.

Жалобы

На дискомфорт, боли в анальной области после дефекации.

Анамнез заболевания

Со слов пациента вышеуказанные жалобы беспокоят в течение нескольких лет, применял ректальные суппозитории с метилурацилом со слабовыраженным эффектом. Настоящее ухудшение в течение 6 месяцев, когда отметил нарастание интенсивности жалоб.

Анамнез жизни

Туберкулез, ВИЧ, гепатиты, сифилис отрицает. Аллергии на препараты отрицает. Операций не было.

Объективный статус

Состояние больного: удовлетворительные. Уровень сознания: ясное. Сон не нарушен. Температура: 36,6°С. Телосложение: нормостеническое, правильное. Питание нормальное. Положение больного: активное. Кожные покровы и видимые слизистые: чистые цвет – обычный. Периферические лимфоузлы: не увеличены. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Молочные железы: симметричны, не деформированы. Структура желез симметричная. Органы дыхания Форма грудной клетки: нормостеническая. Тип дыхания: смешанный. Дыхание через нос: свободное. ЧДД: 16 в мин. Обе половины участвуют в акте дыхания: равномерно. Пальпация грудной клетки: безболезненна. Голосовое дрожание: не изменено. Перкуторный звук над легочными полями: легочный. Аускультация легких - дыхание: проводится во все отделы, везикулярное Хрипы справа: нет, слева: нет. Крепитация нет. Органы кровообращения Область сердца: не изменена. Верхушечный толчок: определяется в V межреберье по левой средне-ключичной линии Тоны сердца: приглушены. Ритм: правильный. Пульс: 76 АД: на левом плече: 132/ 82 мм рт. ст. Пульсация периферических сосудов: хорошая. Органы пищеварения Аппетит: хороший Осмотр полости рта: Язык: влажный, не обложен Зубы: санированы. Глотание: свободное. Живот: правильной конфигурации, безболезненный, не вздут, симметричен, мягкий Кишечный шум: выслушивается. Шум плеска: нет. Притупление в отлогих частях живота: нет. Органы мочевыведения. Поясничная область: не изменена. Наружные половые органы: развиты нормально. Мочеиспускание: свободное. Поколачивание по поясничной области: безболезненно с обеих сторон. Местный статус: Кожные покровы перианальной области, внутренней поверхности ягодиц, крестцово-копчиковой области обычной окраски. Анус плоский, сомкнутый. Анальный рефлекс не изменен. В проекции 6 часов по условному циферблату имеется линейный дефект слизистой, до 1.5 см в длину, щелевидной формы, края плотные, ровные, дно выстлано грануляционной тканью, в дистальном крае имеется сторожевой бугорок. Пальпация болезненна. Сфинктер в гипертонусе. На перчатке следы кала обычной окраски.

Результаты обследования

Ректороматоскопия

*Заключение:* признаки воспаления слизистой прямой кишки, продольный дефект слизистой до 15 мм, края плотные, ровные.

Результаты обследования

Общеклинические анализы: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, коагулограмма

[options="header", cols="25%,^25%,^25%"] |==== 3+^a| Общий анализ крови a| *Наименование* a| *Нормы* a| *Значение* a| Гемоглобин, г/л a| 120,0 - 140,0 a| 125 a| Гематокрит, % a| 35,0 - 47,0 a| 32 a| Лейкоциты, абс. a| 4,00 - 9,00 a| 7 a| Эритроциты, абс a| 4,00 - 5,70 a| 4,5 a| Тромбоциты, абс a| 150,0 - 320,0 a| 220,0 a| Лимфоциты, % a| 17,0 - 48,0 a| 20,1 a| Моноциты, % a| 2,0 - 10,0 a| 8,8 a| Нейтрофилы, % a| 48,00 - 78,00 a| 87,1 a| Эозинофилы, % a| 0,0 - 6,0 a| 0,2 a| Базофилы, % a| 0,0 - 1,0 a| 0,8 a| СОЭ мм/ч по Панченкову a| 2 - 20 a| 50 |====

{nbsp}

{nbsp}

[options="header", cols="25%,^25%,^25%"] |==== 3+^a| Коагулограмма a| a| *Норма* a| *Результат* a| АЧТВ a| 24-34 a| 26.8 a| Протромбиновое время a| 13-18 a| 14.6 a| МНО a| 0,85-1,15 a| 1.05 a| Фибриноген a| 1,8-4,0 a| 1.94 a| Фибринолитическая активность a| 5-12 минут a| 10 a| Антитромбин III a| 80-120% a| 90% |====

{nbsp}

[options="header", cols="25%,^25%"] |==== 2+^a| Общий анализ мочи a| *Параметр* a| *Значение* a| Количество a| 150мл a| Цвет (норма-соломенно-желтый) a| желтый a| Прозрачность (норма –полная) a| полная a| Реакция a| кислая a| Удельная плотность a| 1021 a| Белок (в норме – до 0,033 г/л) a| 0,01 г/л a| Уробилин a| отсутствует a| Лейкоциты (норма – не более 3 у мужчин, не более 5 – у женщин) a| 1-2 в поле зрения a| Эритроциты (норма- не более 2 в п/зр) a| отсутствуют a| Цилиндры (норма – отс) a| отсутствуют a| Эпителий (норма – отс) a| отсутствует a| Бактерии (норма – отс) a| отсутствуют a| Слизь (норма – немного) a| немного a| Соли (норма – отс) a| отсутствуют |====

Исследование на наличие инфекции в сыворотке крови (гепатит В,С, ВИЧ, сифилис)

ДНК вируса гепатита В, С, ВИЧ не обнаружено. Антитела к сифилису в ИФА не обнаружены.

Результаты инструментального метода обследования

Флюорография грудной клетки

Очаговых и инфильтративных теней не обнаружено