Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 56 лет направлена районным гинекологом в федеральный онкологический центр.
Жалобы
На увеличение живота в объеме.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение последних 2 месяцев, когда отметила появление боли внизу живота, затем постепенное увеличение живота в объеме. Обратилась к гинекологу по месту жительства. Обследована, направлена в федеральный онкологический центр
Анамнез жизни
Росла и развивалась по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. По профессии медицинская сестра. Половая жизнь с 18 лет. Роды – 0. Аборты – 0. Гинекологические заболевания: миома матки. В браке. Менопауза с 53 лет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 104 кг, рост 173 см. Температура тела 36,6 С.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски.
Над- и подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не увеличены, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотноэластической консистенции, безболезненные.
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Дыхательные движения ритмичные, ЧД 16 в минуту. При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. При сравнительной перкуссии над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный звук. Границы легких не изменены. При аускультации над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 135/80 мм.рт.ст.
Живот значительно увеличен в объеме, умеренно болезненный при пальпации в нижних отделах, где определяется плотное неподвижное объемное образование размерами 35х20 см. Перитонеальных симптомов нет. Газы отходят. Стул регулярный.
Мочеиспускание самостоятельное, без дизурии.
При гинекологическом исследовании наружные половые органы развиты правильно. Слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки визуально не изменена. Наружный маточный зев точечный. При ректовагинальном исследовании в малом тазу определяется неподвижный конгломерат, включающий матку и придатки, верхний полюс которого пальпируется между пупком и лобком. Конгломерат фиксирован к объемному образованию размерами 35х20 см, расположенному в мезо- и гипогастральной областях и описанному при пальпации живота. Своды глубокие, параметрии свободные. Выделения из половых путей скудные слизистые.
Результаты обследования
Морфологическое исследование
В связи с напряженным асцитом выполнен лапароцентез. При цитологическом исследовании выявлены клетки аденокарциномы
Гинекологическое исследование
При ректовагинальном исследовании в малом тазу определяется неподвижный конгломерат, включающий матку и придатки, верхний полюс с которого пальпируется между пупком и лобком.
Результаты обследования
КТ органов грудной клетки, малого таза и брюшной полости
Легочный рисунок усилен за счет диффузного пневмосклероза. Участков с патологически измененной плотностью не выявлено. Бронхи не расширены, хорошо прослеживаются. В плевральных полостях жидкость не определяется. Средостение не смещено, структуры его хорошо дифференцированы. Сердце не увеличено. Перикард не утолщен, в полости его жидкость не определяется. Увеличенных лимфоузлов не выявлено. Аорта и крупные сосуды не изменены.
Печень в размерах не увеличена. На капсуле в области S7-S8 множественные образования от 0,5 до 1,0 см. Структура паренхимы неоднородная. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Сосудистый рисунок не изменен. Ствол воротной вены 10,8 мм. Очаговых образований не выявлено. Желчный пузырь в размерах не увеличен, с ровными контурами, не деформирован. Стенки желчного пузыря немного уплотнены и утолщены до 3,4 мм. Содержимое однородное. Поджелудочная железа в размерах не увеличены. Контуры ее четкие, ровные. Очаговых образований не выявлено. Парапанкреатических жидкостных скоплений не наблюдается. Селезенка несколько увеличена. Структура однородная, очаговых образований не выявлено. Правая почка расположена типично, контуры ее ровные, размеры 96 х 43 мм. Паренхима не истончена. Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкрементов, очаговых образований не выявлено. Левая почка расположена типично, контуры ее ровные, размеры 112 х 56 мм. Паренхима не истончена. Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкрементов, очаговых образований не выявлено. В проекции надпочечников объемных образований не выявлено. Забрюшинные лимфоузлы не увеличены. Большое количество свободной жидкости в латеральных каналах, вокруг печени и селезенки. Брюшной отдел аорты с признаками атеросклеротических изменений стенки. Большой сальник с многочисленными узлами от 0,5 до 7,0 см.
В проекции дна и тела матки определяется миоматозный узел 5,6х6,1х5,5 см. В области шейки матки дополнительных образований не определяется. В малом тазу определяется опухолевый конгломерат, включающий в себе матку, общими размерами 22,5х18,7х17,2 см, с множественными кистозными полостями. Создается впечатление о вовлечении стенки ректосигмоидного отдела толстой кишки. В малом тазу определяется свободная жидкость. Яичники отдельно не дифференцируются. Визуализируются множественные опухолевые диссеминаты на тазовой брюшине. Определяются подвздошные лимфоузлы до 3,5 см по длиннику.
*Заключение*. Диффузный пневмосклероз. Кистозно-солидные образования яичников. Метастатическое поражение большого сальника, подвздошных лимфатических узлов. Асцит.
Результаты обследования
CA125
Уровень CA125 - 563,9 ед/мл (норма <35 ед/мл)
HE4
Уровень НЕ4 - 367,2 пмоль/л (норма для постменопаузы <140 пмоль/л)
Результаты обследования
Колоноскопия
Анальная область не изменена. Сфинктер тоничен. Сразу за ним по окружности внутренние спавшиеся геморроидальные узлы размерами до 1,5 см, не кровоточат. Слизистая прямой кишки обычная. Слизистая сигмовидной, нисходящей, поперечной, восходящей и слепой кишки истончена, подчеркнут сосудистый рисунок. В сигмовидной и нисходящей кишке разнокалиберные, в том числе глубокие, без признаков воспаления дивертикулы размерами от 0,5 до 1,1 см. В восходящей кишке определяется лейомиома размерами 2,5х3,0 см. Перистальтика прослеживается. Гаустрация сохранена.
*Заключение*: лейомиома восходящего отдела толстой кишки, дивертикулез толстой кишки, очаговый субатрофический колит, внутренний геморрой вне обострения.
Эзофагогастродуоденоскопия
Гастроскоп свободно проведен за глоточное кольцо. Пищевод свободно проходим, слизистая его розового цвета, кардия смыкается. Желудок в размерах не увеличен, содержит умеренное количество содержимого. Складки выражены, полностью расправляются при раздувании воздухом. Слизистая оболочка очагово истончена, перистальтика прослеживается по всем стенкам. Привратник расположен центрально. Функция его сохранена. Луковица 12-перстной кишки не деформирована, слизистая ее розового цвета. Со стороны постбульбарных отделов без патологии. В просвете кишки светлая желчь.
*Заключение*: очаговый субатрофический гастрит.
Выполнено хирургическое вмешательство
Пациентке на первом этапе выполнено хирургическое вмешательство в объеме лапаротомии, экстирпации матки с придатками, тазовой перитонэктомии, удаления большого сальника, спленэктомии, частичного удаления брюшины с правого и левого куполов диафрагмы, аппендэктомии, удаление брюшины правого латерального канала, брюшины, покрывающей правую и левую почки, диссеминатов с брюшины и брыжеек тонкой и толстой кишки, иссечения круглой связки печени, тазовой и парааортальной лимфодиссекции, дренирования брюшной полости и подкожной клетчатки передней брюшной стенки. Макроскопически определяемой остаточной опухоли в брюшной полости и малом тазу нет
Результат планового гистологического исследования
Получен результат планового гистологического исследования. «Правые придатки» — фрагменты фиброзной и жировой ткани с разрастаниями низкодифференцированного серозного рака с псаммомными тельцами преимущественно сосочкового строения. Опухоль обрастает стенку маточной трубы. Остаточной ткани яичника не определяется. «Придатки слева» — фрагменты фиброзной и жировой ткани с разрастаниями низкодифференцированного рака аналогичного строения. Среди опухолевой ткани определяется маточная труба с фиброзом ворсин. В серозной оболочке тела матки и прилежащем миометрии разрастание опухоли аналогичного строения. В миометрии лейомиома, очаговое субмукозное разрастание рака аналогичного строения. В клетчатке, прилежащей к стенке цервикального канала, разрастания опухоли аналогичного строения. В удаленной тазовой брюшине, брюшине с брыжейки сигмовидной и прямой кишки разрастаниями серозного рака. В брыжейке червеобразного отростка разрастания опухоли аналогичного строения. В большом сальнике множественные узлы, представленные разрастаниями опухоли аналогичного строения, максимальными размерами 7,5х7,0 см. На капсуле селезенки опухолевые диссеминаты до 0,5 см. В 2 из 8 тазовых лимфоузлах справа— метастазы серозного рака. В 7 тазовых лимфоузлах слева без метастазов. В 10 из 12 поясничных лимфоузлов— метастазы серозного рака. Метастазы опухоли аналогичного строения на круглой связке печени, на поверхности удаленного фрагмента определяется ткань печени. Разрастания серозного рака на брюшине правого и левого куполов диафрагмы, брюшине, покрывающей правую и левую почки.
