Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 59 лет обратилась на прием к врачу-терапевту.
Жалобы
На изжогу, отрыжку воздухом после приема пищи.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение последних двух лет, когда впервые обратила внимание на периодическое появление изжоги при избыточном употреблении пищи, усиливающейся при наклоне тела вперед или в горизонтальном положении. Ситуационно принимала Альмагель с положительным эффектом. В последние две недели отмечает учащение эпизодов изжоги, что связывает со стрессом на работе и погрешностями в диете.
Анамнез жизни
Росла и развивалась соответственно полу и возрасту.
Хронические заболевания, а также туберкулез, гепатиты, венерические заболевания – отрицает.
Наследственность: не отягощена.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Семейный анамнез: не отягощен.
Условия быта: удовлетворительные.
Прием пищи: регулярный.
Профессия: администратор.
Условия труда: профессиональных вредностей нет.
Акушерско-гинекологический анамнез: беременности – 2, роды – 1, аборт –1, менопауза с 56 лет.
Курение: курит в течение 20 лет по 3-5 сигарет в день.
Алкоголь: употребляет редко. Наркотики: отрицает. Прочие вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост – 162 см, вес – 73 кг. ИМТ – 27,8 кг/см2. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 16 в минуту. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см. кнутри от среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 56 в минуту. I тон: ясный. II тон: ясный, акцента нет. Дополнительных тонов нет. Шумы сердца не выслушиваются. Пульс: 66 в минуту. Артериальное давление справа: 130/80 мм рт. ст., артериальное давление слева: 130/80 мм рт. ст. Живот обычной формы, увеличен в размере за счет подкожной жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Язык: влажный, обложен белым налетом. Размеры печени по Курлову: 9 см, 8 см, 7 см. Деятельность кишечника регулярная. Стул: 1 раз в день. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.
Результаты обследования
Эзофагогастродуоденоскопия
Заключение: Слизистая оболочка дистального отдела пищевода отечна, гиперемирована, на складке в нижней трети определяется единичная эрозия до 5 мм, которая не захватывает слизистую оболочку между складками (расположена на вершине складки), розетка кардии смыкается не полностью. Слизистая желудка очагово гиперемирована. Луковица 12-перстной кишки не деформирована, слизистая не изменена.
Дополнительная информация
Через 4 недели амбулаторного лечения пациентка пришла на повторный прием к врачу: изжога и отрыжка полностью исчезли, однако за время лечения больная стала измерять себе АД и отметила, что в утренние часы его значения часто оказывались 160/90 мм рт. ст.
