Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной А., 37 лет, обратился к врачу-терапевту участковому в поликлинику по месту жительства
Жалобы
На слабость, повышенную утомляемость, одышку и сердцебиение при физической нагрузке, периодические головные боли, головокружение, «мелькание мушек» перед глазами, значительное снижение работоспособности. Последнее время так же стал отмечать периодическое ощущение кома за грудиной и затруднения при глотании твердой пищи, изменение вкуса и обоняния, сильную сухость кожи
Анамнез заболевания
Данные симптомы появились полгода назад, с течением времени интенсивность их усилилась. Прежде к врачам не обращался, не обследовался.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ.
Профессиональный анамнез: работает художником. При детальном расспросе выяснено, что по религиозным соображениям продукты животного происхождения уже много лет не употребляет. Питается не регулярно.
Вредные привычки – курит по полпачки сигарет в день. Алкоголь не употребляет. Любит крепкий чай, кофе.
Семейный анамнез: мать и отец здоровы.
Аллергологический анамнез не отягощен
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6о С. Больной нормостенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, сухие. Отмечается умеренное шелушение кожных покровов, поперечная исчерченность ногтей. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания 16 в 1 мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония не изменена. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, над всеми точками аускультации определяется нежный систолический шум. Пульс 92 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 115/70 мм рт. ст. Отмечается сглаженность сосочков языка. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. При глубокой методической пальпации по Образцову – Стражеско - Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь расположен за лонным сочленением, не пальпируется; болезненность в области верхней и нижней мочеточниковой точках не определяется
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| показатель | результат | норма |
|---|
| Гемоглобин, г/л | 102 | Для мужчин 130-165 |
| Эритроциты, 10^12^/л | 3,9 | Для мужчин 4,0-5,5 |
| Лейкоциты, 10^9^/л | 6,4 | 4,0-9,0 |
| палочкоядерные, % | 3 | 1-6 |
| сегментоядерные, % | 57 | 45-70 |
| Эозинофилы, % | 2 | 0-5 |
| Лимфоциты, % | 32 | 17-48 |
| Моноциты, % | 6 | 4-10 |
| Тромбоциты, 10^9^/л | 270 | 130-400 |
| СОЭ, мм/ч | 11 | До 17 |
| MCV, fl | 70 | 80-100 |
| MCH, pg | 26,1 | 27-32 |
Исследование обмена железа
Сывороточное железо - 7,8 мкмоль/л (норма для мужчин 10,5-28,3 мкмоль/л) +
Ферритин - 24 мкг/л (норма 30-300 24 мкг/л)
Результаты инструментальных методов обследования
ЭГДС
слизистая желудка бледная, картина хронического поверхностного гастрита
Колоноскопия
При проведении колоноскопии патология не выявлена
УЗИ щитовидной железы
Размеры щитовидной железы в норме, узловых образований нет
