Лечебное дело (ПП) - кейс 344

Правильный ответ:

• бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам
• биохимический анализ крови
• общий анализ крови
• общий анализ мочи

Обоснование

Бактериологический анализ мочи показан всем больным для выявления возбудителя заболевания и назначения адекватной антибактериальной терапии. При количественной оценке степени бактериурии значимым считают уровень 104 ×КОЕ/мл. В нестандартных случаях (при полиурии или иммуносупрессии) клинически значимой может быть и меньшая степень бактериурии. Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.ISBN 978-5-9906972-6-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_95pif[(1)]

Биохимический анализ крови позволяет уточнить функциональное состояние печени и почек. Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. ISBN 978-5-9906972-6-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_jjhqu[(1)]

В общем анализе крови обращают внимание на гематологические признаки воспаления: * нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево; * повышенная СОЭ. Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. ISBN 978-5-9906972-6-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_8agft[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_3qm5i[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_3f5hl[(3)]

Общий анализ мочи позволяет выявить повышенный уровень белка (протеинурию), изменение осадка: увеличение количества эритроцитов (гематурию), присутствие цилиндров. Правильная интерпретация изменений мочи позволяет высказать более определённое суждение о варианте хронического заболевания почек и обосновать дальнейшую тактику обследования. Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_5qrt0c#paragraph_5qrt0c[(1)] При лабораторном исследовании выявляют лейкоцитурию (в большинстве случаев нейтрофильную) и бактериурию. Возможны небольшая протеинурия (до 1 г/сут), микрогематурия, гипостенурия, щелочная реакция мочи. Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. ISBN 978-5-9906972-6-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_3uf98[(1)]

Правильный ответ:

• ультразвуковое исследование мочевого пузыря
• ультразвуковое исследование почек

Обоснование

Трансабдоминальное УЗИ мочевого пузыря дает возможность оценить гипертрофию его стенки, что подтверждает наличие инфравезикальной обструкции, диагностировать камни и дивертикулы мочевого пузыря, а после мочеиспускания — определить количество остаточной мочи. Урология : учебник / Под ред. П. В. Глыбочко, Ю. Г. Аляева. — У71 М.: Практическая медицина, 2019. — 432 с.: ил. ISBN 978-5-98811-576-2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/762urolog/?anchor=paragraph_sp4tm1#paragraph_sp4tm1[(1)]

УЗИ почек и мочевыводящих путей - универсальный первый этап обследования пациентов с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ почек и мочевыводящих путей возможно описание формы, размера почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани. Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_rn28l7#paragraph_rn28l7[(1)] УЗИ позволяет диагностировать: * отек паренхимы при обострении; * уменьшение размеров почки, ее деформацию, повышенную эхогенность паренхимы (признаки нефросклероза) при длительно текущем пиелонефрите вне обострения. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении пассажа мочи. Кроме того, допплеровское исследование позволяет уточнить степень нарушения кровотока. Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. ISBN 978-5-9906972-6-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_c7g1g[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_jbb67[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_a4d6t[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_c1nov[(4)]

Правильный ответ:

• Обострение вторичного хронического пиелонефрита

Обоснование

Диагноз обострения хронического пиелонефрита установлен на основании жалоб (боли в поясничной области справа, повышение температуры тела, ознобы), анамнеза (неоднократное повторение подобных эпизодов, эффективность антибактериальной терапии), данных физикального (положительный симптом поколачивания по поясничной области, повышение температуры тела), лабораторного (лейкоцитурия, бактериурия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ) и инструментального обследований (неполное удвоение правой почки, неровные контуры, уплотнение паренхимы и ЧЛС правой почки при УЗИ) Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. ISBN 978-5-9906972-6-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_3idfp[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_ah5u6[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_qhhvp[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_aelh9[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_8sl6c[(5)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_5j4mo[(6)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_ng7s1[(7)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_ovufd[(8)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_34fpp[(9)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_03gm4[(10)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_a3q5u[(11)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_rq08u[(12)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_d7uen[(13)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_3uf98[(14)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_c7g1g[(15)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_a4d6t[(16)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_95pif[(17)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_8agft[(18)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_3qm5i[(19)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_3f5hl[(20)]

Правильный ответ:

• уролога

Обоснование

Всем пациентам при обострении первичного хронического пиелонефрита, а при вторичном — и вне обострения показана консультация уролога. При появлении признаков ХПН, канальцевой дисфункции, а также при сомнении в диагнозе необходима консультация нефролога. В ситуации, когда нельзя исключить острое хирургическое заболевание, требуется заключение хирурга. При подозрении на туберкулез — консультация фтизиатра. Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. ISBN 978-5-9906972-6-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_mmna4[(1)]

Правильный ответ:

• расширение чашечно-лоханочной системы

Обоснование

Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении пассажа мочи. Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. ISBN 978-5-9906972-6-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_c1nov[(1)]

Правильный ответ:

• обострение вторичного пиелонефрита, острый обструктивный пиелонефрит

Обоснование

При обострении вторичного пиелонефрита показана экстренная госпитализация в урологическое отделение в связи с потенциальной необходимостью оперативного лечения. Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. ISBN 978-5-9906972-6-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_7ovoc[(1)] При остром вторичном (обструктивном) пиелонефрите необходима экстренная госпитализация в урологический стационар в связи с необходимостью экстренного восстановления пассажа мочи с целью предотвращения опасных для жизни осложнений (бактериотоксический шок). https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_ir6nn[(2)]

Правильный ответ:

• исключить обструкцию мочевыводящих путей

Обоснование

При обострении/рецидивировании пиелонефрита назначение антибиотикотерапии допустимо только после устранения нарушений пассажа мочи и должно сопровождаться эрадикацией корригируемых факторов риска, при возможности удалением или сменой ранее установленных дренажей (см. ФР в табл. 16.1). Таблица 16.1. Факторы риска при инфекциях мочевыводящих путей |=== |Категория фактора риска |Примеры факторов риска |ФР не выявлено |Здоровая женщина в пременопаузальном периоде |ФР рецидивирующей ИМП, но без риска тяжелого исхода |Половое поведение и использование контрацептивов + Недостаток гормонов в постменопаузальном периоде + Секреторный тип определенных групп крови + Контролируемый сахарный диабет |Экстраурогенитальные ФР с более тяжелым исходом |Беременность + Мужской пол + Плохо контролируемый сахарный диабет + Выраженная иммуносупрессия + Болезни соединительной ткани + Недоношенные, новорожденные дети |Нефропатия с риском более тяжелого исхода |Выраженная почечная недостаточность + Поликистозная нефропатия |Урологические ФР с более тяжелым исходом, которые могут быть устранены во время лечения |Обструкция мочеточника (камень, стриктура) + Кратковременно установленный катетер + Асимптоматическая бактериурия + Контролируемая нейрогенная дисфункция мочевого пузыря + Урологическая операция |Наличие постоянного мочевого катетера и неустраняемые урологические ФР с более тяжелым исходом |Длительное лечение с использованием катетера + Неустраненная обструкция МВП + Плохо контролируемый нейрогенный МП |=== Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. ISBN 978-5-9906972-6-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_75rjh[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_u76bp[(2)]

Правильный ответ:

• госпитализации в урологическое отделение

Обоснование

При обострении вторичного пиелонефрита показана экстренная госпитализация в урологическое отделение в связи с потенциальной необходимостью оперативного лечения. Плановая госпитализация показана в неясных случаях для стационарного обследования и при выраженной гипертензии для проведения дополнительных исследований и подбора гипотензивной терапии. Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. ISBN 978-5-9906972-6-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_7ovoc[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_4bdkr[(2)] У больной обострение вторичного пиелонефрита, нуждается в антибактериальной терапии и проведении дополнительных исследований нарушений уродинамики в аномально развитой правой почке с целью решения вопроса о необходимости оперативного лечения.

Правильный ответ:

• назначение антибактериальных препаратов в адекватных дозах

Обоснование

Принципы эмпирического назначения антибактериальной терапии * Предположение возможного возбудителя (или нескольких возбудителей) позволяет определить природную чувствительность этого микроорганизма к антибактериальным препаратам. * Анализ предшествующей антибактериальной терапии с учетом пробелов в спектре действия ранее применяемых неэффективных препаратов. * Учет функционального состояния почек и печени (при ХПН и/или циррозе печени схема терапии может значительно измениться). * Предотвращение развития антибактериальной резистентности микроорганизмов (назначение адекватных доз препаратов, ограничение использования антисинегнойных антибиотиков). * Учет экономических аспектов (по возможности избегать назначения дорогостоящих антибактериальных средств). Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. ISBN 978-5-9906972-6-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_51s6b[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_bahkv[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_h6m7t[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_mlhvo[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_ot4lt[(5)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_msh65[(6)]

Правильный ответ:

• защищенных пенициллинов

Обоснование

При беременности АБТ должна быть безопасной для плода. В I триместре беременности применяют защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам), активные в отношении как грамотрицательных бактерий, выделяющих β-лактамазы, так и стафилококков. Во II триместре беременности оптимально использование цефалоспоринов II поколения (цефаклор, цефуроксим и др.), в III триместре возможно применение цефалоспоринов III и IV поколений - цефотаксима, цефтазидима, цефтибутена, цефиксима, цефепима. Длительность терапии составляет не менее 2 нед, при этом 5-7 дней парентерально, затем переход на прием внутрь. В течение всей беременности категорически противопоказано применение препаратов тетрациклинового, левомицетинового ряда, а также лечение котримоксазолом (сульфаметоксазол + триметоприм), сульфаниламидами пролонгированного действия, фторхинолонами из-за их неблагоприятного действия на плод. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_bv1vg4#paragraph_bv1vg4[(1)]

Правильный ответ:

• аминогликозиды

Обоснование

Аминогликозиды обладают потенциальной нефротоксичностью, ототоксичностью и могут вызывать нервно-мышечную блокаду. Нефротоксический эффект может проявляться значительным увеличением или уменьшением частоты мочеиспускания либо количества мочи, повышенным чувством жажды, снижением клубочковой фильтрации и повышением уровня креатинина в сыворотке крови. К факторам риска нефротоксичности относятся: исходные нарушения функций почек, пожилой возраст, высокие дозы или длительные курсы лечения, одновременное применение других нефротоксичных препаратов (амфотерицина В, полимиксина В, ванкомицина, петлевых диуретиков, циклоспорина). Клиническая фармакология : учебник / В. Г. Кукес, Д. А. Сычев [и др. ] ; под ред. В. Г. Кукеса, Д. А. Сычева. - 6-е изд. , испр. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1024 с. : ил. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-5881 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458815/?anchor=paragraph_03f3hq#paragraph_03f3hq[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458815/?anchor=paragraph_qi818q#paragraph_qi818q[(2)]

Правильный ответ:

• короткая и широкая уретра, близость ее к анусу и влагалищу, сопутствующие воспалительные процессы во влагалище

Обоснование

Факторы риска развития инфекции мочевых путей у женщин * Анатомо-физиологические особенности (короткая и широкая уретра, близость к естественным резервуарам инфекции — анус, влагалище; аномалии развития) * Частые сопутствующие гинекологические заболевания — воспалительные процессы во влагалище, гормональные нарушения, приводящие к дисбиозу влагалища Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. ISBN 978-5-9906972-6-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_06nij[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_pukc0[(2)]