Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Родственники 85-летней женщины вызвали участкового врача-терапевта на дом
Жалобы
На постоянную сонливость, одышку и покашливание
Анамнез заболевания
* в течение недели родственники пациентки обратили внимание на значительное ухудшение ее состояния: заметно снизился аппетит, пациентка стала больше времени проводить в постели в постоянной полудреме.
* 3 дня назад пациентке стало труднее дышать, дыхание участилось и стало поверхностным, при этом появился кашель, однако мокроту пациентка откашливала с большим трудом из-за выраженной слабости, а в течение последних суток перестала откашливать совсем.
* Утром родственники были обеспокоены тем, что с трудом смогли разбудить больную и она снова погружалась в забытье, при этом уровень артериального давления без приема препаратов снизился до 100/60 мм рт.ст., а пульс достиг 120 ударов в минуту.
Анамнез жизни
* длительно страдает артериальной гипертензией с максимальными подъемами АД до 180/130 мм рт.ст., на фоне антигипертензивной терапии целевой уровень АД не достигнут. 15 лет страдает сахарным диабетом 2 типа, гликированный гемоглобин 9,8%. 8 лет назад перенесла ОНМК в бассейне левой средней мозговой артерии, после которого сохранялся правосторонний гемипарез
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* менопауза с 52 лет, опущение матки
* аллергологический анамнез не отягощен
Объективный статус
* Состояние тяжелое. Уровень сознания – сопор. Вес 90 кг, рост 169 см. Температура тела 37,80С (ранее температуру тела не измеряли).
* Кожные покровы влажные, теплые, пастозность голеней. Катаральных явлений нет.
* Справа ниже угла лопатки отмечается укорочение перкуторного звука, там же выслушивается ослабленное жесткое дыхание и небольшое количество влажных звонких мелко- и среднепузырчатых хрипов. Над остальными отделами легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД 30/мин, дыхание поверхностное.
* Тоны сердца глухие, ритмичные, систолический шум на верхушке ЧСС 120/мин, АД 95/65 мм рт.ст.
* Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стула не было 2 дня, мочеиспускание свободное.
* Сухожильные рефлексы справа оживлены, правосторонний гемипарез. Рефлекс Бабинского справа. Менингеальных знаков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
Наименование
Нормы
результат
Гемоглобин
130,0 - 160,0
135,0
Гематокрит
35,0 - 47,0
41,7
Лейкоциты
4,00 - 9,00
9,2
Эритроциты
4,00 - 5,70
5,37
Тромбоциты
150,0 - 320,0
308,0
Лимфоциты
17,0 - 48,0
16,8
Моноциты
2,0 - 10,0
5,1
Нейтрофилы
48,00 - 78,00
76,3 (п/я 4%)
Эозинофилы
0,0 - 6,0
1,2
Базофилы
0,0 - 1,0
0,6
СОЭ по Панченкову
2 - 20
32
Бактериологическое исследование крови и мокроты
Бактериологические исследование мокроты: S. pneumoniae 106, +
Бактериологическое исследование крови – роста микрофлоры не выявлено
Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин)
Наименование
Нормы
результат
Мочевина
2,5 - 6,4
7,2
Креатинин
53 - 115
130
Альбумин
30-35
31
Билирубин общий
3,0 - 17,0
10,3
АЛТ
15,0 - 61,0
60,0
АСТ
15,0 - 37,0
19,0
Щелочная фосфатаза
50,0 - 136,0
64,0
Натрий
125-135
130
Калий
3,2-5,5
5.4
Глюкоза
3,89 – 5,83
8,9
Анализ спинномозговой жидкости
Наименование
Нормы
результат
цвет
бесцветная
бесцветная
прозрачность
полная
полная
плотность
1003-1008
1005
цитоз
0-3 в мкл
0
белок
0,22-0,33 г/л
0,25
глюкоза
2,78-3,89 ммоль/л
3,2
хлориды
120-280 ммоль/л
180
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография легких в двух проекциях/ компьютерная томография легких
КТ легких.jpg
Пульсоксиметрия
Сатурация кислородом при дыхании атмосферным воздухом 89%
ЭКГ в стандартных отведениях
ЭКГ в стандартных отведениях.jpg
Вопросы по задаче
План обследования
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
общий анализ крови
биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин)
бактериологическое исследование крови и мокроты
Обоснование из источника
Данные общего анализа крови не являются специфичными и не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз>10-12x109 /л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение > 20, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения <4x109 /л, тромбоцитопения <100x1012/л и гематокрит <30% являются неблагоприятными прогностическими признаками при внебольничной пневмонии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_n075k7[(1)]
Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации при внебольничной пневмонии, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений.
Имеют определенное прогностическое значение, имеют значение при выборе ЛС и/или режима их дозирования.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_tlsh19[(1)]
Бактериологическое исследование мокроты показано всем больным, госпитализированным по поводу пневмонии, при тяжелом течении пневмонии (как это имеет место в задаче) объем обследования расширяется до бактериологического исследования венозной крови. Это позволяет идентифицировать возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_4v4jtb[(1)]
План обследования
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
ЭКГ в стандартных отведениях
пульсоксиметрию
обзорную рентгенографию легких в двух проекциях/ компьютерную томографию легких
Обоснование из источника
Данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации при внебольничной пневмонии. Однако, в настоящее время известно, что внебольничная помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивает риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома (ОКС)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_fq15mf[(1)]
Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_74ufdg[(1)]
Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_7nsq2v[(1)]
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
Внебольничная пневмония с локализацией в нижней доле справа
Обоснование из источника
В амбулаторных условиях диагноз может быть заподозрен на основании клинических данных: симптомы интоксикации в сочетании с фокусом влажных звонких хрипов в правом легком.
Диагноз подтверждается обнаружением очага инфильтрации легочной ткани по данным КТ
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_77cb0c[(1)]
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
тяжелое
Обоснование из источника
У пациентки имеются тахипноэ и нарушение сознания (сопор) – даже одного критерия достаточно для постановки диагноза внебольничной пневмонии тяжелого течения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#Приложение_Г_Шкалы_и_алгоритмы_оценки_прогноза_и_тяжести_ВП[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
немедленной госпитализации
Обоснование из источника
Согласно условиям задачи, риск неблагоприятного течения пневмонии у пациентки высокий (3 балла по шкале CRB-65), пациентка нуждается в неотложной госпитализации
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_idja1n[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
амоксициллина/клавуланата+кларитромицина
Обоснование из источника
Пациентам с ТВП без дополнительных факторов риска рекомендуется комбинированное применение одного из указанных препаратов - амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин+сульбактам, ЦС без антисинегнойной активности (цефотаксим, цефтриаксон, цефтаролина фосамил) - с макролидом (терапия выбора) или РХ (альтернатива)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_q2qpv6[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
парентеральный
Обоснование из источника
У госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое течение внебольничной пневмонии, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных АБП, т.к. данный путь доставки обеспечивает наиболее высокую и предсказуемую биодоступность, не зависящую от полноты и скорости всасывания препаратов в ЖКТ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_93m26a[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
снижение температуры тела, уменьшение симптомов интоксикации и одышки
Обоснование из источника
Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный
синдром, прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную. Нормализация аускультативной, рентгенологической картины и показателей общего анализа крови происходит в более поздние сроки и не может служить критерием эффективности лечения на ранних сроках его проведения.
Основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов и признаков ВП
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_1r1g0j[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
7-дневным курсом
Обоснование из источника
По мнению экспертов, для большинства больных ТВП достаточным является 7-дневный курс АБТ. Более длительные курсы АБТ (до 10-14 дней и более) можно использовать при развитии осложнений заболевания (эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции, стафилококковой бактериемии, инфицировании P. aeruginosa
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_clk2u8[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
2-4 недели
Обоснование из источника
Длительность обратного развития пневмонии может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3-4 недели.Контрольное рентгенологическое исследование в эти сроки позволяет выявить нормальную картину или остаточные изменения в легких
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_mcq7rp[(1)]
Вариатив
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
острый респираторный дистресс-синдром
Обоснование из источника
Развитие остальных перечисленных осложнений патогенетически не связано с пневмонией.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_1hpd1h[(1)]
Вариатив
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
возраст старше 65 лет
Обоснование из источника
К таковым в условиях задачи относятся возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний, тяжелое течение заболевания.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_11v3hi[(1)]
Показать диагноз и решение из источника
Диагноз
Внебольничная пневмония с локализацией в нижней доле справа
Учебный тренажёр: ответы и решения приведены из банка материалов. Он помогает готовиться, но не проводит официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
