Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 25 лет обратилась на прием к акушерке ФАПа.
Жалобы
На тянущие боли в нижних отделах живота, слизисто-гнойные выделения из половых путей в течение 2 дней, повышение температуры до 37,9ºС.
Анамнез заболевания
4 дня назад был произведён искусственный аборт на сроке 6-7 недель беременности в гинекологическом отделении ЦРБ.
Анамнез жизни
Перенесенные детские инфекционные заболевания: ветряная оспа в 4 года. +
Хронические соматические заболевания: пиелонефрит. +
Хронические инфекционные заболевания: отрицает. +
Наследственность: не отягощена. +
Аллергический анамнез: не отягощен. +
Вредные привычки: отрицает. +
Профессия: женский парикмахер. +
Проживает постоянно в отдельной квартире с мужем, предохранение методом прерванного полового сношения. +
Гинекологические заболевания: отрицает. +
Менархе в 12 лет. Менструации регулярные, через 28 дней, по 4 дня, умеренные, безболезненные. +
Первая беременность 3 года назад закончилась срочными нормальными родами.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 50 кг, рост 165 см. Температура тела 37,9°С. +
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. +
Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, не увеличены, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотноэластической консистенции, безболезненные. +
Молочные железы симметричные мягкие. Соски правильной формы, чистые. +
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 19 в минуту. +
Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. +
Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 85 уд в мин, АД 120/80 мм рт. ст. +
Живот не вздут, не напряжен, при пальпации несколько болезненный в паховых областях. Перитониальных симптомов нет.
Результаты обследования
Гинекологическое исследование
Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Малые половые губы прикрыты большими. +
Патологических образований не выявлено. При осмотре в зеркалах влагалище емкое, слизистая чистая, бледно-розового цвета. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев щелевидной формы. Из цервикального канала определяются слизисто-гнойные выделения с неприятным запахом. При бимануальном исследовании тело матки незначительно увеличено, мягковатой консистенции, подвижное, болезненное при пальпации боковых стенок. Придатки не пальпируются с обеих сторон. Параметрии не инфильтрированы.
Ректо-вагинальное исследование
По данным ректо-вагинального исследования патологии не выявлено.
Результаты инструментального метода обследования
УЗИ органов малого таза
На УЗИ тела матки выявлена эхонегативная зона, соответствующая воспалительному инфильтрату с перифокальным отеком. Придатки матки в пределах нормы. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, нормальной эхоструктуры.
Результаты лабораторного метода обследования
Общий анализ крови
| Название, мера измерения | Норма | Результат |
|---|
| Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 | 140,0 |
| Лейкоциты, 10х9\л | 4,00 - 9,00 | 12,60 |
| Эритроциты, 10х12\л | 4,00 - 5,70 | 4,2 |
| Тромбоциты, 10х9\л | 150,0 - 320,0 | 300,0 |
| Лимфоциты, 10х9\л | 1,20 - 3,50 | 2,98 |
| Моноциты, 10х9\л | 0,10 - 1,00 | 1,02 |
| Нейтрофилы, 10х9\л | 2,04 - 5,80 | 5,62 |
| Эозинофилы, 10х9\л | 0,02 - 0,30 | 0,01 |
| Базофилы, 10х9\л. | 0,00 - 0,07 | 0,03 |
| СОЭ, мм\ч | 2 - 20 | 30 |
Результаты обследования
Микробиологическое исследование
Выявлены ассоциации факультативных аэробных и облигатных неклостридиальных анаэробных микроорганизмов: Escherichia coli, различные штаммы Enterobacter spp., Enterococcus spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Streptococcus agalactiae, Staphylococcus spp. Умеренная степень обсемененности (5х102-103 КОЕ/мл).
