Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 67 лет обратился к кардиологу в поликлинике по месту жительства.
Жалобы
На боли за грудиной сжимающего, давящего характера, иррадиирущие в левую руку, возникающие при физической нагрузке (ходьба на расстояние 200 метров, подъем на 1 лестничный пролет), купирующиеся самостоятельно в покое или при приеме нитратов в течение 1,5-3 мин.
Анамнез заболевания
Гипертоническая болезнь в анамнезе длительное время, максимальное повышение АД до 200/100 мм рт. ст., адаптирован к АД 120-130/80 мм рт. ст. Клиника стенокардии возникает в течение года, беспокоят боли за грудиной при физической нагрузке. За медицинской помощью не обращался, визуализация коронарных артерий не проводилась. Ухудшение состояния в течение нескольких месяцев в виде учащения приступов стенокардии до 1-3 раз в день, снижение толерантности к физической нагрузке.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* курит в течение 30 лет по 1 пачке сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имел
* аллергических реакций не было
* семейный анамнез: отец умер в 65 лет от обширного инфаркта
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 175 см, масса тела 81 кг. ИМТ=26 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, частота дыхательных движений 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 64 в 1 мин, АД 140/80 мм рт. ст., шумов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.
Результаты инструментальных методов обследования
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
ЭКГ2.JPG
Эхокардиография
Аорта: уплотнена, не расширена, корень = 3,5 см (N=2.0-3.7 см);
Левое предсердие: не увеличено
Левое предсердие = 4,0 см (N=2.7-3.8см - жен, N=3.0-4.0см - муж);
апикально левое предсердие = 6,0 x4,0 см (N = 5.3x4.0 см.);
объем левого предсердия = 75 мл (N до 52 мл -жен, до 58 мл - муж);
Полость левого желудочка: не расширена
Конечно-диастолический размер = 5,5 см (N=3.8-5.2см - жен, N=4.2-5.8см - муж);
Конечно-систолический размер = 3,3 см (N=2.2-3.5см - жен, N=2.5-4.0см - муж);
Сократительная функция миокарда левого желудочка:
удовлетворительная
Фракция выброса - 60 % (по Симпсону) (N 54-74% - жен, 52-72% - муж);
Нарушение локальной сократимости: нет
Межжелудочковая перегородка: = 1.0 см (N=0.6-0.9см - жен, N=0.6-1.0см - муж);
Задняя стенка левого желудочка: = 1,0 см (N=0.6-0.9см - жен, N=0.6-1.0см - муж),
Масса миокарда левого желудочка (по ASE) = 213.2 г [N до 162г(ж), до 224г(м)]. ,
Индекс массы миокарда левого желудочка (по ASE)= 91.1 г/м2 [N до 95г/м2(ж), до 115г/м2(м)].
Аортальный клапан: створки не уплотнены
Амплитуда раскрытия: нормальная = 2.0 см (N>=1.5 см);
Митральный клапан: створки не уплотнены противофаза: есть
Трикуспидальный клапан: створки не уплотнены
Легочный клапан: створки не уплотнены
Правое предсердие: = 18 cм2 (N < 18см2)
Правый желудочек: = 2,7 см (N до 2,9 см);
Легочная артерия: не расширена
Нижняя полая вена: не расширена
Признаки легочной гипертензии: нет по качественным признакам
Признаки обструкции выходного тракта левого желудочка: нет
Допплерэхокардиография: патологические потоки в полостях сердца: выявлены
Признаки недостаточности клапанов: митрального 1 ст., трикуспидального 1 ст.
Признаки стеноза клапана: нет
Трансмитральный поток: замедленная релаксация
Диастолическая функция миокарда ЛЖ: нарушена
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
В легких выявляется небольшой фиброзный тяж слева в язычковых сегментах и в нижней доле левого легкого.
Легочный рисунок усилен за счет интерстициального компонента.
Нарушения легочной гемодинамики отсутствуют.
Корни легких структурны, не расширены.
Диафрагма расположена обычно, справа с частичной релаксацией.
Плевральные синусы свободны.
Сердце в поперечнике расширено.
КТИ 54 % (Nср.<= 50%)
Увеличение левых отделов сердца.
Аорты уплотнена, не расширена, удлинена.
Верхняя полая вена не расширена.
Непарная вена не расширена.
*Заключение:*
Нарушений легочной гемодинамики не выявляется.
Уплотнение аорты. Умеренно выраженный диффузный пневмосклероз
Результаты обследования
Стресс-ЭХО-КГ с физической нагрузкой
Протокол: MOD-BRUCE. Выполнена нагрузка 4,2 МЕТ. ЧСС: исх.: 85 уд/мин; макс.: 153 уд/мин;
АД: исх. : 130/90 мм.рт.ст. макс.: 170/98 мм.рт.ст
Критерии прекращения: достижение субмаксимальной ЧСС, динамика ЭхоКГ
Динамика ЭКГ: На максимуме нагрузки отмечалась горизонтальная депрессия сегмента ST до 2 мм перешедшая в косонисходящую депрессию сегмента ST до 3 мм в периоде восстановления в отведениях II, III, aVF с формированием отрицательных зубцов Т, а так же элевация в отведении aVR до 2 мм. Заключение:
Проба на выявление скрытой коронарной недостаточности положительная. Исходно по данным Эхо-КГ зон нарушения локальной сократимости не отмечалось. На максимуме нагрузки наблюдалось появление зоны гипокинезии по перегородочной стенке ЛЖ (средний сегменты) с переходом на средний сегмент нижней стенки ЛЖ. Толерантность к физической нагрузке низкая. Реакция АД на нагрузку адекватная. Во время пробы пациент жаловался на выраженную одышку и боль за грудиной.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
регистрация ЭКГ в 12 отведениях
эхокардиография
Обоснование
Рекомендуется проведение ЭКГ (в 12 отведениях) при первичном обследовании всех больных с подозрением на ИБС.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_01sg4c[(1)]
Трансторакальная эхокардиограмма (ЭхоКГ) в покое рекомендуется всем пациентам с подозрением на стабильную ИБС и при ранее доказанной стабильной ИБС.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_3sbm5k[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
стресс-ЭХО-КГ с физической нагрузкой
Обоснование
Стресс-ЭхоКГ— один из самых востребованных и высокоинформативных методов неинвазивной диагностики ИБС. В основе метода визуальное выявление локальной дисфункции ЛЖ, как эквивалента ишемии, во время физической нагрузки или фармакологической пробы. Стресс-ЭхоКГ превосходит обычную нагрузочную ЭКГ по диагностической ценности, обладает большей чувствительностью (80—85%) и специфичностью (84—86%) в диагностике ИБС. Метод позволяет не только доказательно верифицировать ишемию, но и предварительно определить симптом-связанную КА по локализации преходящей дисфункции ЛЖ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_qsh8j7[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ИБС: стенокардия напряжения 3 ФК
Обоснование
Диагноз выставлен на основании жалоб пациента, анамнеза, результатов визуализирующих методов исследования. Приступы стенокардии резко ограничивают физическую активность: возникают при незначительной нагрузке: ходьбе в среднем темпе <500 м, при подъеме по лестнице на 1—2 пролета. Изредка приступы возникают в покое
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#tablePA3-1[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
очень высокий
Обоснование
У пациента не вызывает сомнения наличие сердечно-сосудистого заболевания – стабильной стенокардии 3 ФК, что относит больного к категории очень высокого сердечно-сосудистого риска.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p12_g2[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
<1,4
Обоснование
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_497cuj[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
статины
Обоснование
Для профилактики ССО всем пациентам с стабильной ИБС рекомендуется назначать статины для достижения целевого уровня ХсЛНП.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_497cuj[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нитраты короткого действия
Обоснование
Для устранения непосредственно приступа стабильной стенокардии (обезболивания) рекомендуется назначить органические нитраты короткого действия (нитроглицерин).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_8860iv[(1)]
При невозможности достижения у пациентов со стабильной ИБС целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня на фоне максимальных переносимых доз ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, или у пациентов с непереносимостью ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, рекомендуется к лечению добавить эзетимиб для профилактики ССО.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_iefjcn[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
провести коронарное шунтирование
Обоснование
При множественном гемодинамически значимом атеросклерозе коронарных артерий в большинстве случаев проводится операция КШ с искусственным кровообращением или без него.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_bftu53[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция дигидропиридинового ряда
Обоснование
При стабильной стенокардии 3-4 ФК рекомендуется сразу назначить комбинацию БАБ с дигидропиридиновым АК.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_pkkj24[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
антагонисты кальция
Обоснование
Наилучшие результаты по профилактике ишемии блокаторы кальциевых каналов показывают у больных с вазоспастической стенокардией.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_bkf97p[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
коронароангиография
Обоснование
Традиционно используется в диагностике ИБС и при стратификации риска осложнений, для выявления стенозов в коронарных артериях, их локализации, протяженности и выраженности, а также, в ряде случаев, — для обнаружения участков нестабильности атеросклеротических бляшек.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_a56a85[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
ИБС: стенокардия напряжения 3 ФК
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
