Фтизиатрия - кейс 299

Правильный ответ:

• исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК
• посев мокроты на жидкие и плотные питательные среды на микобактерии туберкулеза (МБТ)
• определение ЛЧ микобактерии туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам
• исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) методом люминесцентной микроскопии

Обоснование

При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии и ДНК МБТ молекулярно-генетическим методом. Туберкулез у взрослых, 2022 г. Раздел. Приложение 8. Информация для пациента. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_hh7hf1[(1)]

Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ. Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20-30% таковую микроскопических методов. Преимуществом культуральных исследований является возможность выделения культуры микобактерий с последующей идентификацией и определением чувствительности МБТ к широкому спектру ПТП. Туберкулез у взрослых, 2022 г. Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_rr19up[(1)]

Определение лекарственной чувствительности возбудителя на жидких или плотных питательных средах к препаратам основного и резервного ряда. Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785423503796/?anchor=list_item_fdhqhg#list_item_fdhqhg[(1)] При расхождении результатов для принятия клинических решений учитывается обнаружение лекарственной устойчивости микобактерий к изониазиду и/или рифампицину любым сертифицированным методом исследования. Туберкулез у взрослых, 2022 г. Раздел. Приложение 8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_6f7132[(1)]

При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии и ДНК МБТ молекулярно-генетическим методом. Туберкулез у взрослых, 2022 г. Раздел . Приложение 8. Информация для пациента. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_hh7hf1[(1)]

Правильный ответ:

• фибробронхоскопию
• мультиспиральную компьютерную томографию
• рентгенографическое обследование: обзорную рентгенограмму и линейные томограммы

Обоснование

Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия) Туберкулез у взрослых, 2022 г. Раздел. 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_mnac4k[(1)]

Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Туберкулез у взрослых, 2022 г. Раздел. 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_74dluq[(1)]

Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса. Туберкулез у взрослых, 2022 г. Раздел. 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_ssio1j[(1)]

Правильный ответ:

• Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ ({plus}) ЛУ (HR)

Обоснование

Диагноз поставлен на основании длительного развития заболевания, интоксикационной симптоматики и грудных жалоб, наличие у пациента гормонозависимой БА, сахарного диабета (группа медицинского риска по туберкулезу), выявление МБТ в мокроте и БАЛ; фиброзно-кавернозный туберкулез легких (характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений и других морфологических изменений в легких (пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы) и наличием очагов бронхогенного отсева различной давности; течение часто сопровождается осложнениями) Клинические рекомендации Туберкулез у взрослых, 2022 г. Раздел 1.5 Классификация заболевания или состояния https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_ro6p5i[(1)]

Правильный ответ:

• верифицированным

Обоснование

Диагноз туберкулеза считается установленным, если у пациента имеются клинико-рентгенологическиепризнаки заболевания, но отсутствует бактериовыделение и гистологическое подтверждение диагноза. Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико - лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе Клинические рекомендации Туберкулез у взрослых, 2022 г. Приложение 8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_f2r9qf[(1)]

Правильный ответ:

• непосредственно после установления диагноза туберкулеза

Обоснование

Настоятельно рекомендуется начинать химиотерапию туберкулеза в максимально ранние сроки после установления и верификации диагноза для улучшения результатов лечения. Клинические рекомендации Туберкулез у взрослых, 2022г. Раздел 3.1.Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_u5rrgp[(1)]

Правильный ответ:

• теста на лекарственную чувствительность (ТЛЧ)

Обоснование

Режимы химиотерапии назначаются на основании индивидуальных результатов определения лекарственной устойчивости возбудителя: при устойчивости возбудителя к рифампицину{asterisk}{asterisk} и изониазиду{asterisk}{asterisk} (или только рифампицину{asterisk}{asterisk}) с лекарственной чувствительностью к фторхинолонам (режим МЛУ ТБ). Клинические рекомендации Туберкулез у взрослых, 2022г. Раздел 3.1.Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_mbubp7[(1)]

Правильный ответ:

• МЛУ

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину{asterisk}{asterisk} и изониазиду{asterisk}{asterisk} (или только рифампицину{asterisk}{asterisk}) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя. Клинические рекомендации Туберкулез у взрослых, 2022г. Раздел 3.1.Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_mm6rth[(1)]

Правильный ответ:

• 6

Обоснование

Рекомендуется в интенсивной фазе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей пять-шесть противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя, из которых четыре наиболее эффективны. Клинические рекомендации Туберкулез у взрослых, 2022г. Раздел 3.1.3. Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_6arq31[(1)] Больному назначается один из лекарственных препаратов группы фторхинолонов, бедаквилин{asterisk}{asterisk}, линезолид{asterisk}{asterisk}, циклосерин{asterisk}{asterisk} или теризидон{asterisk}{asterisk}, а также один дополнительный препарат с оказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_dbo7uk[(2)]

Правильный ответ:

• 6

Обоснование

Для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива: интенсивная фаза – не менее 6 месяцев; Клинические рекомендации Туберкулез у взрослых, 2022г. Раздел 3.1.3. Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_isqp5q[(1)]

Правильный ответ:

• МЛУ

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину{asterisk}{asterisk} и изониазиду{asterisk}{asterisk} (или только рифампицину{asterisk}{asterisk}) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя. Клинические рекомендации Туберкулез у взрослых, 2022г. Раздел 3.Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_mm6rth[(1)]

Правильный ответ:

• ежедневно

Обоснование

В очагах туберкулёза с целью его ранней локализации и предупреждения распространения заболевания специалистами медицинских организаций по профилю «фтизиатрия» (отделений, кабинетов) проводятся санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия: СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» 28.01.2-21 г.№ 853 https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/index.html#paragraph_5etl1j[(1)] Квартиру больного ежедневно убирают ветошью, смоченной в мыльно-содовом или дезинфицирующем растворе, при открытых дверях и окнах Приказ МЗ № 109 оти марта 2003 года » О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», Раздел S 6.1.6.1. Текущая дезинфекция в очаге туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN109_2017/[Приказ Минздрава России от 21.03.2003 N 109 (ред. от 05.06.2017) "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации" (вместе с "Инструкцией по централизованному контролю за диспансерным наблюдением больных туберкулезом", "Инструкцией по применению клинической классификации туберкулеза", "Инструкцией по применению МКБ-10 для статистического учета туберкулеза", "Инструкцией по применению туберкулиновых проб", "Инструкцией по вакцинации и ревакцинации против туберкулеза вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М", "Инструкцией по химиотерапии больных туберкулезом", "Инструкцией по организации диспансерного наблюдения и учета контингентов противотуберкулезных учреждений", "Положением об организации деятельности дневного стационара в противотуберкулезных учреждениях", "Инструкцией по организации деятельности бактериологических лабораторий противотуберкулезных учреждений", "Инструкцией по унифицированным методам микроскопических исследований для выявления кислотоустойчивых микобактерий в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений", "Инструкцией по унифицированным методам микробиологических исследований при выявлении, диагностике и лечении туберкулеза", "Рекомендациями по противоэпидемическим мероприятиям в очагах туберкулеза", "Положением об организации деятельности консультативно-диагностических и реабилитационных центров для детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции")] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN109_2017/index.html#paragraph_o6jv3a[(1)] Текущая дезинфекция включает повседневную уборку помещения, проветривание, обеззараживание посуды и остатков пищи, предметов личного пользования, а также дезинфекцию биологического материала Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_6fmk2m#paragraph_6fmk2m[(1)]

Правильный ответ:

• 1

Обоснование

I группа - очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулеза (МБТ). В этих очагах сочетаются все или большая часть неблагоприятных факторов: проживают дети и подростки, имеют место грубые нарушения больным противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия. Такие условия чаще всего встречаются в общежитиях, коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, в которых невозможно выделить для больного отдельную комнату. Это социально отягощенные очаги. Приказ 109 от 21 марта 2003 г О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации Раздел II Очаги. https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN109_2017/[Приказ Минздрава России от 21.03.2003 N 109 (ред. от 05.06.2017) "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации" (вместе с "Инструкцией по централизованному контролю за диспансерным наблюдением больных туберкулезом", "Инструкцией по применению клинической классификации туберкулеза", "Инструкцией по применению МКБ-10 для статистического учета туберкулеза", "Инструкцией по применению туберкулиновых проб", "Инструкцией по вакцинации и ревакцинации против туберкулеза вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М", "Инструкцией по химиотерапии больных туберкулезом", "Инструкцией по организации диспансерного наблюдения и учета контингентов противотуберкулезных учреждений", "Положением об организации деятельности дневного стационара в противотуберкулезных учреждениях", "Инструкцией по организации деятельности бактериологических лабораторий противотуберкулезных учреждений", "Инструкцией по унифицированным методам микроскопических исследований для выявления кислотоустойчивых микобактерий в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений", "Инструкцией по унифицированным методам микробиологических исследований при выявлении, диагностике и лечении туберкулеза", "Рекомендациями по противоэпидемическим мероприятиям в очагах туберкулеза", "Положением об организации деятельности консультативно-диагностических и реабилитационных центров для детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции")] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN109_2017/index.html#paragraph_u7fgjj[(1)] I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями; тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного; нарушения противоэпидемического режима, нарушение больным правил личной гигиены. СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» 2021 г. № 791. https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/index.html#paragraph_0ckssf[(1)]