Эндокринология - кейс 99

Правильный ответ:

• определение тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (свТ4), определение антител к рецепторам тиреотропного гормона (рТТГ)
• общий (клинический) анализ крови развернутый

Обоснование

* При подозрении на функциональные нарушения ЩЖ пациента рекомендовано направить на исследование базального уровня ТТГ. Направить на исследование ТТГ может врач любой специальности. При отклонении уровня ТТГ от нормальных значений пациент направляется на консультацию к эндокринологу с дальнейшей обязательной консультацией офтальмолога [2, 5, 8, 13, 50, 76]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - Ia) Комментарии: Исследование функциональной активности ЩЖ проводится на основании определения базального уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в крови: своб. Т4 и своб. Т3. Концентрация ТТГ при тиреотоксикозе должна быть низкой (<0.1 мЕ/л), содержание в сыворотке своб. Т4 и своб. Т3 повышено. У некоторых пациентов отмечается снижение уровня ТТГ без одновременного повышения концентрации тиреоидных гормонов в крови. Такое состояние расценивается как “субклинический” тиреотоксикоз, если только оно не обусловлено иными причинами (приемом лекарственных препаратов) [113]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - Ia) * Рекомендовано исследование иммунологических маркеров. Антитела к рТТГ выявляются у 99 – 100% пациентов ДТЗ. В процессе лечения или спонтанной ремиссии заболевания антитела могут снижаться, исчезать [13, 16, 19]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - Ia)» https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP271_17/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия при аутоиммунной патологии щитовидной железы у взрослых, 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP271_17/#list_item_22qi8j[(1)] 1.2. Лабораторные методы исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/728111114/[Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 декабря 2021 года N 1195н "Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при острых и хронических тиреоидитах (исключая аутоиммунный тиреоидит) (диагностика и лечение)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/728111114/#table_sopppf[(1)]

В стандарт первичной медико-санитарной помощи при тиреотоксикозе включен общий анализ крови как необходимый метод исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/728111114/[Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 декабря 2021 года N 1195н "Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при острых и хронических тиреоидитах (исключая аутоиммунный тиреоидит) (диагностика и лечение)] {nbsp}2. Лабораторные методы исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/728111114/#table_sopppf[(1)]

Правильный ответ:

• тонометрию
• визометрию
• УЗИ щитовидной железы

Обоснование

* Рекомендуется в инструментальное обследование офтальмолога включать - визометрию, тонометрию, обследование орбитального статуса (включая экзофтальмометрию, определение объема движений глаза, ширины глазной щели, репозиции глаза и другие), биомикроскопию переднего отрезка глаза, офтальмоскопию, а также исследование уточненных полей зрения (компьютерная периметрия), исследование цветового зрения по таблицам Рабкина и компьютерную томографию орбит в 2-х проекциях с обязательной денситометрией мягких тканей [2, 9, 13, 76]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - Ib) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP271_17/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия при аутоиммунной патологии щитовидной железы у взрослых, 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP271_17/#list_item_npngig[(1)]

* Рекомендуется в инструментальное обследование офтальмолога включать - визометрию, тонометрию, обследование орбитального статуса (включая экзофтальмометрию, определение объема движений глаза, ширины глазной щели, репозиции глаза и другие), биомикроскопию переднего отрезка глаза, офтальмоскопию, а также исследование уточненных полей зрения (компьютерная периметрия), исследование цветового зрения по таблицам Рабкина и компьютерную томографию орбит в 2-х проекциях с обязательной денситометрией мягких тканей [2, 9, 13, 76]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - Ib) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP271_17/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия при аутоиммунной патологии щитовидной железы у взрослых, 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP271_17/#list_item_npngig[(1)] С учетом имеющихся жалоб на расстройство зрения, рекомендуется провести визометрию, тонометрию, обследование орбитального статуса, исследование цветового зрения по таблицам Рабкина и компьютерную томографию орбит в 2-х проекциях с обязательной денситометрией мягких тканей Раздел 2.4 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP271_17/#list_item_npngig[(2)]

* Рекомендуется одновременно проводить инструментальную диагностику органа зрения и ЩЖ [2, 13]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV) Комментарии: Методы визуализации ЩЖ включают - УЗИ, цветное допплеровское картирование, сцинтиграфию ЩЖ, рентгенологическое исследование, компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томография (МРТ). С помощью УЗИ определяют объем и эхоструктуру ЩЖ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP271_17/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия при аутоиммунной патологии щитовидной железы у взрослых, 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP271_17/#list_item_lp4kuj[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/728111114/[Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 декабря 2021 года N 1195н "Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при острых и хронических тиреоидитах (исключая аутоиммунный тиреоидит) (диагностика и лечение)] 1.3. Инструментальные методы диагностики https://library.mededtech.ru/rest/documents/728111114/#table_jgn0b7[(1)]

Правильный ответ:

• Диффузный токсический зоб II ст. (ВОЗ), тиреотоксикоз средней степени тяжести

Обоснование

Учитывая уровень ТТГ, Т4 можно предположить тиреотоксикоз средней степени тяжести, который обусловлен диффузным токсическим зобом по результатам исследования АТ к рецепторам ТТГ и УЗИ щитовидной железы. II ст. (ВОЗ) по результатам объективного исследования (увеличение щитовидной железы видно на глаз. Болезнь Грейвса (БГ, тиреотоксикоз с диффузным зобом) представляет собой органоспецифическое аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки стимулирующих антител к рецептору тиреотропного гормона (рТТГ), клинически проявляющееся диффузным поражением щитовидной железы (ЩЖ) с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (эндокринная офтальмопатия (ЭОП), претибиальная микседема, акропатия). Узловой/многоузловой токсический зоб (тиреотоксикоз с узловым/многоузловым зобом) - заболевание ЩЖ, клинически проявляется узловым поражением ЩЖ с развитием синдрома тиреотоксикоза, вследствие автономного, независимого от тиреотропного гормона (ТТГ), функционирования узловых образований ЩЖ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#paragraph_laa1sj[(1)] Раздел 2.3.1. Лабораторная диагностика болезни Грейвса https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#paragraph_h33j4o[(2)] Таблица 2. Классификация тиреотоксикоза по степени выраженности клинических проявлений https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#table_j28lcp[(3)]

Правильный ответ:

• эндокринной офтальмопатии

Обоснование

К легкой ЭОП относят случаи с незначительным снижением качества жизни, имеющие 1 или более из следующих признаков: ретракция века <2 мм, незначительные изменения мягких тканей орбиты, экзофтальм <3 мм, транзиторная диплопия или отсутствие диплопии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP271_17/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия при аутоиммунной патологии щитовидной железы у взрослых, 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP271_17/#list_item_gkc5k5[(1)]

Правильный ответ:

• тиреотоксической фазой аутоиммунного тиреоидита

Обоснование

*Комментарии:* По накоплению и распределению изотопа можно судить о функциональной активности ЩЖ, о характере ее поражения (диффузном или узловом), об объеме ткани после резекции или тиреоидэктомии, о наличии эктопированной ткани [52]. Наиболее часто используется изотоп технеция - 99mТс-пертехнетат и 99Tc-технетрил. При БГ отмечается диффузное усиление захвата изотопа всей ЩЖ. Важным показанием к сцинтиграфии ЩЖ является дифференциальная диагностика гиперфункции ЩЖ при БГ, многоузловом токсическом зобе с заболеваниями, протекающими с деструктивным тиреотоксикозом (аутоиммунный тиреоидит (АИТ), подострый тиреоидит, амиодарон- индуцированный тиреотоксикоз 2 типа). В отличие от 99mТс-пертехнетата, который проникает в клетки посредством натрий-йодного симпортера, 99Tc-технетрил проходит через мембрану тиреоцитов путем пассивной диффузии и накапливается в митохондриях, что позволяет исключить фактор йодной блокады, возникший на фоне приема амиодарона на визуализацию и выявить деструкцию тиреоидной ткани. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#paragraph_f5vj58[(1)]

Правильный ответ:

• эндокринологу, офтальмологу

Обоснование

* Если у пациента с ДТЗ после отмены тиамазола** вновь развивается тиреотоксикоз, рекомендуется рассмотреть вопрос о проведении радиойодтерапии или тиреоидэктомии. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – Ia) Комментарии: целью РЙТ является ликвидация тиреотоксикоза путем разрушения гиперфункционирующей ткани ЩЖ и достижение стойкого гипотиреоидного состояния. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – Ia) Комментарии: Гипотиреоз обычно развивается в течение 6-12 месяцев после введения Натрия йодид[131I]. До проведения РЙТ пациента с ДТЗ и ЭОП консультирует радиолог, эндокринолог и офтальмолог с целью открытого обсуждения показаний, факторов риска ухудшения течения ЭОП [20, 25, 26, 31, 57, 69]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP271_17/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия при аутоиммунной патологии щитовидной железы у взрослых, 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP271_17/#paragraph_dslcth[(1)]

Правильный ответ:

• контроль уровня свободного тироксина и тиреотропного гормона

Обоснование

*Консервативное лечение* назначается для достижения эутиреоза перед оперативным лечением или перед проведением курса радиойодтерапии (РЙТ), а также, в отдельных группах пациентов, в качестве базового длительного (12 – 24 месяца) курса лечения, который, в некоторых случаях, приводит к стойкой ремиссии [14, 59 - 61]. Важным условием планирования длительной тиреостатической терапии является готовность пациента следовать рекомендациям врача (комплаентность) и доступность квалифицированной эндокринологической помощи. *Цель лечения:* устранение клинических симптомов тиреотоксикоза, стойкая нормализация уровня тиреоидных гормонов и ТТГ. Лечение тиреотоксикоза, обусловленного гиперпродукцией тиреоидных гормонов, начинается с приема тиреостатиков. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#paragraph_104n88[(1)]

Правильный ответ:

• достижение эутиреоидного состояния

Обоснование

Комментарии: Длительный некомпенсированный тиреотоксикоз является установленным фактором риска тяжелого течения ЭОП, что определяет необходимость компенсации тиреотоксикоза в максимально возможные сроки. У пациентов с неконтролируемой дисфункцией ЩЖ (как с гипер-, так и с гипотиреозом) более вероятно тяжелое течение ЭОП по сравнению с эутиреоидными пациентами [32, 60]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP271_17/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия при аутоиммунной патологии щитовидной железы у взрослых, 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP271_17/#paragraph_u3ci0n[(1)]

Правильный ответ:

• 12-18 месяцев

Обоснование

Консервативное лечение назначается для достижения эутиреоза в течение 12 – 18 месяцев, такое лечение в некоторых случаях, приводит к стойкой ремиссии Клинические рекомендации по диагностике и лечению эндокринной офтальмопатии при аутоимунной паталогии щитовидной железы, МЗ РФ 2014г. 4.3.1.Консервативное лечение ДТЗ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_eop_2014/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению эндокринной офтальмопатии при аутоимунной паталогии щитовидной железы. РАЭ, 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_eop_2014/#paragraph_nm1ra[(1)]

Правильный ответ:

• шесть

Обоснование

* Рекомендуется обследовать пациентов с неактивной стадией ЭОП у офтальмолога каждые 6 месяцев. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP271_17/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия при аутоиммунной патологии щитовидной железы у взрослых, 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP271_17/#list_item_b72n2k[(1)]

Правильный ответ:

• курение

Обоснование

Курение – известный фактор риска прогрессирования и более тяжелого течения эндокринной офтальмопатии, подтвержденный многими исследованиями. Клинические рекомендации по диагностике и лечению эндокринной офтальмопатии при аутоимунной паталогии щитовидной железы. МЗ РФ 2014 г. + Раздел 8. Влияние курения на распространенность, тяжесть и прогрессирование эндокринной офтальмопатии https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_eop_2014/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению эндокринной офтальмопатии при аутоимунной паталогии щитовидной железы. РАЭ, 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_eop_2014/#paragraph_32uv5[(1)]

Правильный ответ:

• аутоиммуным

Обоснование

Болезнь Грейвса (БГ, тиреотоксикоз с диффузным зобом) представляет собой органоспецифическое аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки стимулирующих антител к рецептору тиреотропного гормона (рТТГ), клинически проявляющееся диффузным поражением щитовидной железы (ЩЖ) с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (эндокринная офтальмопатия (ЭОП), претибиальная микседема, акропатия). https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#paragraph_laa1sj[(1)]