Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 55 лет, работает инженером.
Жалобы
На слабость, повышение артериального давления до 180/100 мм рт. ст.
Анамнез заболевания
В течение 30 лет страдает хроническим гломерулонефритом латентного течения, персистировала протеинурия не более 1 г/л, эритроцитурия до 6-8-10 в п/зр. Биопсия почки не проводилась. В течение последних 10 лет в связи с повышением артериального давления до 160/100 мм рт. ст. регулярно принимал фозиноприл, бисопролол, амлодипин. Анализы не сдавал в течение 5 лет. В последний год стали беспокоить слабость, кожный зуд, мочеиспускание ночью 2-3 раза, регулярные подъемы артериального давления до 180/100 мм рт. ст., несмотря на постоянную антигипертензивную терапию (фозиноприл 10мг в сутки, бисопролол 5мг/сут, амлодипин 10 мг/сут). К терапии добавлен физиотенз 0,2мг на ночь, однако подъемы АД до 160-170/100 мм рт. ст. сохраняются. Перенес две атаки подагрического артрита за последние 6 месяцев. При обследовании в поликлинике выявлено повышение креатинина до 420 мкмоль/л, мочевой кислоты до 560 мкмоль/л, калия до 6,2 ммоль/л, протеинурия 0,6 г/сут. Госпитализирован в нефрологическое отделение.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: артериальная гипертензия, хронический гломерулонефрит гематурического типа
* Наследственность: у отца – артериальная гипертензия, у матери – артериальная гипертензия, дети – здоровы.
* Профессиональные вредности: отрицает.
* Вредные привычки: отрицает
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 168 см. Вес 76 кг. Нормостенического телосложения. Кожные покровы бледные, сухие с расчесами, слизистые оболочки бледно-розового цвета. Склеры иктеричные Пастозность лица. Запах мочевины изо рта. При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушивается. Частота дыхательных движений 15 в мин. Тоны сердца ясные, громкие, ритмичные. Верхушечный толчок смещен влево. Перкуторные границы сердца расширены. ЧСС 72 уд/мин., АД 180/100 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул: через день, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез 2800-3000 мл/сут. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| Наименование | Значение | Референсные значения | Единицы измерения |
|---|
| Общий белок | 76 | 60 - 80 | г/л |
| Альбумин | 45 | 35 - 50 | г/л |
| Мочевина | 21 | 2,5 - 6,4 | ммоль/л |
| Креатинин | 410 | 53 - 115 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 7,72 | 1,4 - 5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | 2,81 | 0,20 - 1,70 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 5,6 | 3,0 - 17,0 | ммоль/л |
| Билирубин прямой | 2,8 | 0,0 - 3,0 | ммоль/л |
| АЛТ | 19 | 15- 61 | Ед/л |
| АСТ | 21 | 15 - 37 | Ед/л |
| Мочевая кислота | 580 | 155 - 428 | мкмоль/л |
| Глюкоза | 4,5 | 3,89 – 5,83 | ммоль/л |
| Калий | 6,2 | 4,0-5,5 | ммоль/л |
| Натрий | 145 | 142-158 | ммоль/л |
| Ионизированный кальций | 1, 12 | 1,17 – 1,29 | ммоль/л |
| Фосфор | 1,51 | 0,87-1,49
( для ХБП 3-5 ) | ммоль/л |
| Интактный паратгормон | 16,7 | 3,85- 16,5
(для ХБП 3-5 ) | пмоль/л |
| рСКФ CKD-EPI мл/мин/1,73 м^2^ | 13 | | мл/мин/1,73 м^2^ |
{nbsp}
У пациента отмечается повышение креатинина до 410 мкмоль/л и ругих азотистых шлаков (мочевины, мочевой кислоты), калия, снижение СКФ, нарушения липидного обмена, костно-минеральные нарушения (гипокальциемия, гиперфосфатемия,повышение уровня паратгормона).
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение |
|---|
| количество | 150 мл |
| цвет | светло-желтый |
| прозрачность | прозрачная |
| реакция | кислая |
| Удельная плотность | 1008 |
| белок | 0,5 г/л |
| уробилин | отсутствует |
| лейкоциты | 0-1 в поле зрения |
| эритроциты | 5-6 в поле зрения |
| цилиндры | отсутствуют |
| эпителий | плоский, единичный |
| бактерии | отсутствуют |
| слизь | немного |
| соли | отсутствуют |
{nbsp}
Выявлены низкий удельный вес мочи, небольшая протеинурия, эритроцитурия
Проба Зимницкого
| Порция мочи | Время | Кол-во мочи (мл) | Удельный вес | |
|---|
| 1 | 9.00 | 500 | 1010 | |
| 2 | 12.00 | 450 | 1008 | |
| 3 | 15.00 | 450 | 1010 | |
| 4 | 18.00 | 500 | 1009 | *Дневной диурез*:
1900 мл |
| 5 | 21.00 | 200 | 1010 | |
| 6 | 24.00 | 250 | 1009 | |
| 7 | 3.00 | 250 | 1008 | |
| 8 | 6.00 | 250 | 1009 | *Ночной диурез*:
1000 |
| | | | *Суточный диурез*:
2900 мл |
{nbsp}
У пациента отмечается гипо- и изостенурия, никтурия, что характеризует выраженное нарушение концентрационной функции
Общий анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
|---|
| Гемоглобин (г/л) | 120,0 - 140,0 | 98,0 |
| Гематокрит (%) | 35,0 - 47,0 | 32,0 |
| Лейкоциты (10^9^/л) | 4,00 - 9,00 | 8,9 |
| Эритроциты (10^12^/л) | 4,00 - 5,70 | 3,00 |
| Тромбоциты (10^9^/л) | 150,0 - 320,0 | 151 |
| Ср.объем эритроцита (фл) | 80,0 - 97,0 | 78,2 |
| Ср.содерж.гемоглобина (пг) | 28,0 - 35,0 | 26,2 |
| Лимфоциты абс. (10^9^/л) | 1,20 - 3,50 | 2,66 |
| Моноциты абс. (10^9^/л) | 0,10 - 1,00 | 0,32 |
| Нейтрофилы абс. (10^9^/л) | 2,04 - 5,80 | 3,29 |
| Эозинофилы абс. (10^9^/л) | 0,02 - 0,30 | 0,22 |
| Базофилы абс. (10^9^/л) | 0,00 - 0,07 | 0,02 |
| Лимфоциты (%) | 17,0 - 48,0 | 46,1 |
| Моноциты (%) | 2,0 - 10,0 | 8,8 |
| Нейтрофилы (%) | 48,0 - 78,00 | 55,90 |
| Эозинофилы (%) | 0,0 - 6,0 | 4,1 |
| Базофилы (%) | 0,0 - 1,0 | 0,6 |
| СОЭ по Панченкову мм/ч | 2 - 20 | 15 |
{nbsp}
Выявлена гипохромная, микроцитарная анемия.
Ортостатическая проба
| параметр | 1-я порция | 2-я порция |
|---|
| протеинурия | 0,2 г/л | 0,1 г/л |
| эритроциты | 4-5 в п/зр | 5-6 в п/зр |
| лейкоциты | 0-1 в п/зр | 0-1 в п/зр |
{nbsp}
Проба отрицательная – белок и эритроциты присутствуют в обеих порциях мочи
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек
Почки расположены обычно, контуры неровные, нечеткие. Правая почка 86х54х40 мм, положение и форма типичные, паренхима толщиной 13-14 мм. Левая почка 90х47х40 мм, паренхима толщиной 13-14 мм. Паренхима почек повышенной эхогенности, чашечно-лоханочная система не расширена. Подвижность почек при дыхании обычная. В положении стоя смещения почек книзу не отмечается. Кортико-медуллярная дифференциация слоев обеих почек не сохранена. В режиме ЦДК кровоток резко обеднен в периферических отделах коркового слоя.
*Заключение:* картина сморщивания почек
Эхокардиографическое исследование
*Заключение:* Гипертрофия миокарда левого желудочка. Незначительный стеноз выносящего тракта левого желудочка. Кальциноз стенок аорты, структур аортального клапана; уплотнение створок митрального клапана. Недостаточность аортального клапана 1 ст. Умеренный стеноз аортального клапана. Недостаточность митрального клапана 1- 2 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1 ст.
Электрокардиография
Увеличение зубца Т в II, III, V2-V4 отведениях.
*Заключение:* изменения, характерные для гиперкалиемии.
