+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Гастроэнтерология - кейс 175

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

Justification
Justification

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка Е. 29 лет на плановом осмотре у врача-гастроэнтеролога.

Жалобы

Вздутие живота, возникающее через 30-40 минут после приема пищи.

Анамнез заболевания

Считает себя больной с 2015 года, когда впервые отметила появление жидкого стула до 5 раз в день с видимой примесью крови, слизи, метеоризм, боли по ходу толстой кишки перед дефекацией. В 2016 году с вышеперечисленными жалобами обратилась к гастроэнтерологу, проведена колоноскопия, в ходе которой воспалительных изменений слизистой оболочки толстой кишки выявлено не было. Однако в связи с жалобами назначен препарат месалазин 3 г/сутки, который пациентка принимала с положительным эффектом. В ноябре 2017 г вновь обратилась с теми же жалобами, выполнена колоноскопия, в ходе которой выявлено поражение прямой, сигмовидной, нисходящей ободочной кишки, умеренной активности по шкале Shroeder. Морфологическая диагностика не проводилась. Определен диагноз: назначена терапия - месалазин 3 г/сутки, микроклизмы с преднизолоном 30 мг, с последующим переходом на микроклизмы месалазин. Пациентка строго придерживалась рекомендаций, чувствовала себя удовлетворительно. Очередное обострение наступило в марте 2019 года, атака согласно критериям Truelove–Witts оценивалась как тяжелая. Назначена терапия: месалазин 3 г/сутки, преднизолон в дозе 120 мг в/в капельно, с последующим переходом на таблетированную форму в дозе 60 мг и постепенным снижением по рекомендованной схеме до полной отмены. В течение 10 дней с момента начала терапии была достигнута клиническая ремиссия, однако при снижении дозы преднизолона до 10 мг в сутки, пациентка вновь отметила учащенный стул до 6 раз в сутки с примесями крови, а также повышение температуры тела до 37,5°С, покраснение склер, ощущение рези, песка в глазах. Впоследствии пациентке была назначена генно-инженерная биологическая терапия, наступила устойчивая клиническая ремиссия.

Анамнез жизни

- Росла и развивалась нормально. - Работает учителем начальных классов. - Наследственность: анамнез не отягощен. - Вредные привычки отрицает. - Перенесенные заболевания: ОРВИ, апоплексия яичника в 2013 году. - Аллергические реакции отрицает.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Телосложение нормостеническое, рост 164 см, вес 61 кг, индекс массы тела – 22,7 кг/м2, t тела – 36,6°C. Кожные покровы бледные, чистые. Суставы при осмотре не изменены. Костно-мышечная система – без видимой патологии. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 78 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в нижних отделах, симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Перкуторные размеры печени не увеличены. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Объективный статус
Объективный статус

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

[cols=",^,^",] |==== a| *Показатель* a| *Результат* a| *Норма* a| Эритроциты (RBC), 10^12^/л a| *4,64* a| м. 4,4-5,0 ж. 3,8-4,5 a| Гемоглобин (Hb), г/л a| *135* a| м. 130-160 ж. 120-140 a| Гематокрит (HCT),% a| *36* a| м. 39-49 ж. 35-45 a| Цветовой показатель (ЦП) a| *0,87* a| 0,8-1,0 a| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) a| *87,5* a| 80-100 a| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) a| *31* a| 26-34 a| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл a| *34.7* a| 32,0-37.0 a| Ретикулоциты (RET), ‰ a| *2* a| 2-12 a| Тромбоциты (PLT), *10^9^/л a| *287* a| 180-320 a| Лейкоциты (WBC), *10^9^/л a| *6.77* a| 4-9 3+^a| *Лейкоцитарная формула* a| Нейтрофилы палочкоядерные, % a| *2* a| 1-6 a| Нейтрофилы сегментоядерные, % a| *69.8* a| 47-72 a| Эозинофилы, % a| *2**.4* a| 1-5 a| Базофилы, % a| *0.4* a| 0-1 a| Лимфоциты, % a| *22.1* a| 19-37 a| Моноциты, % a| *3.3* a| 2-10 a| СОЭ, мм/ч a| *34* a| м. 2-10 ж. 2-15 |====

Биохимический анализ крови

ПоказательРезультатНормы
АЛТ, ед./л1510-40
АСТ, ед./л2210-40
ГГТП, ед./л1010-61
ЩФ, ед./л13772-214
Железо, мкмоль/л15.511-28
Кальций, ммоль/л2.292,15 - 2,5
Глюкоза, ммоль/л4,43,5-5,9
Общий билирубин, мкмоль/л4.73-21
Прямой билирубин, мкмоль/л1.80-5
Общий белок, г/л70.864-83
Альбумин, г/л40.532-48
Креатинин, мг/дл65.353–97
СРБ мг/л-0-1

Исследование токсинов А и В Clostridium difficile в кале

Clostridium difficile токсин А – не выявлен. Clostridium difficile токсин В - не выявлен

ПЦР-диагностика образцов кала на инфекцию Yersinia pseudotuberculosis

ДНК Yersinia pseudotuberculosis – не определяется

Результаты инструментальных методов исследования

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

*Заключение:* УЗ - признаки деформации и осадка желчного пузыря, единичных полипов его стенки.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Тотальная колоноскопия с илеоскопией

В подвздошной, толстой кишке патологических изменений не выявлено. Просвет осмотренных отделов толстой кишки не деформирован. Тонус толстой кишки снижен. Перистальтика прослеживается в полном объеме. Просвет кишки на всем протяжении широкий, стенки пассивно эластичные. Складки и гаустры образуют типичный просвет. Слизистая на всем протяжении розовая, гладкая, блестящая. Капиллярный рисунок слизистой оболочки соответствует отделам кишки.

Тотальная колоноскопия с илеоскопией
Тотальная колоноскопия с илеоскопией

Биопсия и морфологическое исследование слизистой оболочки толстой кишки

*Заключение:* При морфологическом исследовании воспалительных и инфильтративных изменений слизистой оболочки толстой кишки не выявлено.

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для верификации основного диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • исследование токсинов А и В Clostridium difficile в кале
  • биохимический анализ крови
  • общий анализ крови

Обоснование

Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз ставится на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений (УД 5, СР D). Для этого врачу необходимо провести: Анализ кала (УД 2b, СР B): - для исключения острой инфекции при первичной диагностике язвенного колита; - исключение паразитарного колита; — исследование токсинов А и В Cl. difficile после проведенного курса антибиотикотерапии или пребывания в стационаре, а также при тяжелом обострении заболевания, резистентного к проводимой терапии [15, 16]. Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала [17, 18]; Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Установление диагноза». https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_YaK_2015_121[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_YaK_2015_121/#list_item_vpui1[(1)]

Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз ставится на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений (УД 5, СР D). Для этого врачу необходимо провести: Исследование крови: -общий клинический анализ, определение СОЭ; уровня С-реактивного белка; - гемокоагулограмма; биохимический анализ (обязательно: печеночные ферменты, креатинин, мочевина, электролиты); Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Установление диагноза». https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_YaK_2015_121[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_YaK_2015_121/#list_item_j4r90[(1)]

Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз ставится на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений (УД 5, СР D). Для этого врачу необходимо провести: Исследование крови: - общий клинический анализ, определение СОЭ; уровня С-реактивного белка; гемокоагулограмма; биохимический анализ (обязательно: печеночные ферменты, креатинин, мочевина, электролиты); Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Установление диагноза». https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_YaK_2015_121[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_YaK_2015_121/#list_item_j4r90[(1)]

План обследования

Необходимыми для верификации основного диагноза инструментальными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • биопсия и морфологическое исследование слизистой оболочки толстой кишки
  • тотальная колоноскопия с илеоскопией
  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Обоснование

Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз ставится на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений (УД 5, СР D). Для этого врачу необходимо провести: Биопсию слизистой оболочки толстой кишки (УД 1b, СР B): при первичной постановке диагноза; при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза; Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Установление диагноза». https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_YaK_2015_121[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_YaK_2015_121/#list_item_5lvhc[(1)]

Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз ставится на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений (УД 5, СР D). Для этого врачу необходимо провести: Тотальную колоноскопию с илеоскопией: - процедура обязательна для установления диагноза ЯК, а также при решении вопроса о колэктомии в случае гормональной зависимости/резистентности; Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Установление диагноза». https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_YaK_2015_121[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_YaK_2015_121/#list_item_u7739[(1)]

Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз ставится на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений (УД 5, СР D). Для этого врачу необходимо провести: Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза (УД 3, СР С). Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Установление диагноза». https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_YaK_2015_121[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_YaK_2015_121/#list_item_5d56b[(1)]

Диагноз

На основании сочетания жалоб пациента, данных анамнеза, объективного осмотра, результатов лабораторно-инструментальных методов исследования пациенту возможно сформулировать основной диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, левосторонняя форма, эндоскопическая, гистологическая ремиссия на фоне лечения ведолизумабом, гормональная зависимость

Обоснование

При формулировании диагноза следует отразить характер течения заболевания, протяженность поражения, тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также внекишечных или кишечных осложнений ЯК (см. раздел «Диагностика»). Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Формулировка диагноза». https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_YaK_2015_121[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_YaK_2015_121/#paragraph_1pti8[(1)]

Диагноз

Гормональная зависимость устанавливается в случае увеличения активности болезни при уменьшении дозы ГКС до дозы эквивалентной +_________+ мг преднизолона в сутки

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 10–15

Обоснование

Классификация ЯК в зависимости от ответа на гормональную терапию облегчает выбор рациональной лечебной тактики, поскольку целью консервативной терапии является достижение стойкой ремиссии с прекращением приема глюкокортикоидов (ГКС). Для этого определены: Гормональная зависимость: Увеличение активности болезни при уменьшении дозы ГКС ниже эквивалентной 10–15 мг преднизолона в сутки в течение 3 месяцев от начала лечения Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Классификация». https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_YaK_2015_121[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_YaK_2015_121/#list_item_he860[(1)]

Диагноз

Доказано, что эффективность инфликсимаба может снижаться ввиду

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • обширных язвенных дефектов слизистой оболочки толстой кишки, выявленных при колоноскопии до начала терапии

Обоснование

Эффективность инфликсимаба при гормональной резистентности по разным данным колеблется от 25 до 80%, что может объясняться различиями в действии препарата у отдельных пациентов. Исследования, посвященные прогнозированию результатов биологической терапии, остаются ограниченными, однако установлено следующее. Эффективность инфликсимаба при гормонорезистентной тяжелой атаке ЯК уменьшается с возрастом [57], при наличии тотального поражения толстой кишки [58], а также при выраженной гипоальбуминемии [59], уровне Hb менее 95 г/л и уровне СРБ более 10 мг/л на момент первого введения препарата [60]. Эффективность инфликсимаба существенно ниже у пациентов, у которых показания к антицитокиновой терапии возникли уже при первой атаке ЯК [48]. Наличие обширных язвенных дефектов слизистой оболочки толстой кишки при колоноскопии до начала терапии инфликсимабом с 78%-ной точностью прогнозирует ее дальнейшую неэффективность Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_YaK_2015_121[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_YaK_2015_121/#list_item_3r84k[(1)]

Лечение

Поддерживающую терапию генно-инженерными биологическими препаратами после достижения ремиссии оптимально проводить в комбинации с

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • азатиоприном

Обоснование

При отсутствии эффекта от системных кортикостероидов в течение 4 недель показано проведение биологической терапии (инфликсимаб 5 мг/кг/сут на 0, 2, 6‑й неделях) в сочетании с АЗА 2 мг/кг/сут или 6-МП 1,5 мг/кг/сут (УД 1a, СР А). В целях поддерживающей терапии используется АЗА (или 6-МП) в сочетании с введениями инфликсимаба каждые 8 недель (УД 1b, СР А) в течение не менее 1 года [39]. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_YaK_2015_121[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_YaK_2015_121/#paragraph_ueijg[(1)]

Лечение

Для поддержания ремиссии рекомендовано продолжать терапию генно-инженерными биологическими препаратами не

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • менее 1 года

Обоснование

При отсутствии эффекта от системных кортикостероидов в течение 4 недель показано проведение биологической терапии (инфликсимаб 5 мг/кг/сут на 0, 2, 6‑й неделях) в сочетании с АЗА 2 мг/кг/сут или 6-МП 1,5 мг/кг/сут (УД 1a, СР А). В целях поддерживающей терапии используется АЗА (или 6-МП) в сочетании с введениями инфликсимаба каждые 8 недель (УД 1b, СР А) в течение не менее 1 года [39]. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_YaK_2015_121[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_YaK_2015_121/#paragraph_ueijg[(1)]

Лечение

Перед началом биологической терапии всем пациентам необходимо

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • выполнить скрининг на туберкулёз

Обоснование

Перед началом биологической терапии консультация фтизиатра — скрининг на туберкулез (рентгенография органов грудной клетки, квантифероновый тест, при невозможности его проведения — проба Манту, Диаскин-тест) [62]. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Профилактика осложнений терапии». https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_YaK_2015_121[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_YaK_2015_121/#list_item_5ho3j[(1)]

Лечение

Характерным внекишечным проявлением язвенного колита, выявленным у данной пациентки, является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • иридоциклит

Обоснование

К внекишечным проявлениям ЯК относят: - поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит); Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Диагностика язвенного колита». https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_YaK_2015_121[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_YaK_2015_121/#list_item_es2j5[(1)]

Лечение

Данное внекишечное проявление является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • аутоиммунным, связанным с активностью заболевания

Обоснование

Аутоиммунные внекишечные проявления, связанные с активностью заболевания: * артропатии (артралгии, артриты); * поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия); * поражение слизистых (афтозный стоматит); * поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит); Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Диагностика язвенного колита». https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_YaK_2015_121[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_YaK_2015_121/#list_item_k5376[(1)]

Лечение

Фактором риска агрессивного течения язвенного колита является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • первичный склерозирующий холангит

Обоснование

Факторами риска агрессивного течения ЯК являются прогрессирование поражения от дистального (проктита) к тотальному, первичный склерозирующий холангит, а также детский и подростковый возраст на момент начала заболевания. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Диагностика язвенного колита». https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_YaK_2015_121[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_YaK_2015_121/#paragraph_qi47r[(1)]

Лечение

На фоне терапии иммуносупрессорами контроль уровня лейкоцитов должен проводиться 1 раз в

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • месяц

Обоснование

На фоне терапии иммуносупрессорами обязателен контроль уровня лейкоцитов (общий анализ крови ежемесячно). Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Профилактика осложнений терапии». https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_YaK_2015_121[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_YaK_2015_121/#paragraph_os77i[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, левосторонняя форма, эндоскопическая, гистологическая ремиссия на фоне лечения ведолизумабом, гормональная зависимость

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации