+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Фтизиатрия - кейс 126

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной 52 года, инженер, обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому.

Жалобы

На повышение температуры до 38,5°С, ночную потливость, резкую слабость, кашель с мокротой, периодически - боли в правом боку.

Анамнез заболевания

За последние 3 месяца, несмотря на регулярный прием сахароснижающих препаратов, отмечает ухудшение компенсации сахарного диабета. При обследовании в поликлинике была заподозрена правосторонняя пневмония, в течение 10 дней проведено лечение антибиотиками широкого спектра действия без выраженного клинического эффекта. За последние 3 дня отмечает ухудшение самочувствия.

Анамнез жизни

* рос и развивался нормально; * работает инженером в финансовой компании; * перенесенные заболевания: страдает сахарным диабетом в течение 10 лет; * флюорографическое обследование органов грудной клетки проходит ежегодно, патологии не было выявлено, последнее полгода назад; * вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет; * проживает с семьей, имеет 2 детей, проживает в трехкомнатной благоустроенной квартире.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные, повышенной влажности, мышечный и кожный тургор снижен, пониженного питания: масса тела 63 кг, рост 176 см. Грудная клетка нормостеническая, правая половина отстает при дыхании. При перкуссии грудной клетки – укорочение легочного звука в межлопаточном пространстве справа, при аускультации – влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы в подмышечной области справа. Со стороны других органов патологии не обнаружено. При проведении простой микроскопии мокроты обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ {plus}{plus}{plus}). Направлена на консультацию в противотуберкулезный диспансер. Исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР: выявлена ДНК возбудителя туберкулеза, выявлены мутации в гене rpоВ. Определена устойчивость к рифампицину. Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 12 мм, диаскинтест – папула 8 мм.

Данные клинико-инструментальных методов исследования

Общий анализ крови

[options="header", cols="25%,^25%,^25%"] |==== a| Показатель a| Результат a| Нормы a| Эритроциты (RBC), *10^12^/л a| 4,27 a| м. 4,4-5,0 ж. 3,8-4,5 a| Гемоглобин (Hb), г/л a| 100,0 a| м. 130-160 ж. 120-140 a| Гематокрит (HCT), % a| 36,0 a| м. 39-49 ж. 35-45 a| Цветовой показатель (ЦП) a| 0,82 a| 0,8-1,0 a| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) a| 29 a| 26-34 a| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл a| 34,6 a| 32,0-37.0 a| Тромбоциты (PLT), *10^9^/л a| 234,0 a| 180-320 a| Лейкоциты (WBC), *10^9^/л a| 12,0 a| 4-9 3+^a| *Лейкоцитарная формула* a| Нейтрофилы палочкоядерные, % a| 16 a| 1-6 a| Нейтрофилы сегментоядерные, % a| 58,0 a| 47-72 a| Эозинофилы, % a| 4,0 a| 1-5 a| Базофилы, % a| 0,0 a| 0-1 a| Лимфоциты, % a| 13,0 a| 19-37 a| Моноциты, % a| 12,0 a| 2-10 a| СОЭ, мм/ч a| 30 a| м. 2-10 ж. 2-15 |====

{nbsp} Биохимический анализ крови

ПоказательРезультатНормы
Общий белок6064 - 82 г/л
Альбумин2632 - 48
Мочевина5,52,5 - 6,4
Креатинин9653 - 115
Билирубин общий12,33,0 - 17,0
Билирубин прямой1,00,0 - 3,0
АЛТ26,015,0 - 61,0
АСТ22,015,0 - 37,0
Щелочная фосфатаза78,050,0 - 136,0
Глюкоза8,63,89 - 5,83

{nbsp} Общий анализ мочи

ПоказательРезультатНормы
Цвет мочисоломенно-желтыйсоломенно-желтый
Прозрачностьпрозрачныйпрозрачный
Плотность мочи1018 г/л1010-1022 г/л
Белок в моче0,3отсутствует, до 0,033 г/л
Глюкоза в моче-отсутствует, до 0,8 ммоль/л
Кетоновые тела+отсутствуют
Лейкоциты в моче2-40-2 в п/зрения
Эритроциты в моче0-10-1 п/ зрения
Эпителий в моче2-8до 10 клеток в поле зрения
Цилиндры в мочеединичныеединичные гиалиновые цилиндры
Соли в моче-отсутствуют
Бактерии в моче++отсутствуют

{nbsp}

Данные клинико-инструментальных методов исследования
Данные клинико-инструментальных методов исследования

{nbsp} Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях: справа в области верхней доле определяется участок неоднородной инфильтрации, средней интенсивности с размытыми контурами, подчеркнутой нижней границей и участками просветления в области второго сегмента, видна «дорожка» к корню легкого. В нижней доле левого легкого очаговые тени малой интенсивности. Тень правого корня подтянута вверх, уплотнена, содержит кальцинат

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • двукратное микроскопическое исследование мокроты; посев на жидкие и плотные питательные среды
  • двукратное молекулярно-генетическое исследования на наличие маркеров ДНК МБТ и устойчивости к противотуберкулезным препаратам
  • диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении

Обоснование

Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (_Mycobacterium spp._) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_6n1vud[(1)] Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ. Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические, на всех этапах диагностики туберкулеза. Их чувствительность и специфичность превышает на 20- 30% таковую микроскопических методов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_vos3vf[(2)]

Основное преимущество молекулярно-генетических методов в том, что они являются быстрыми и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки, в отличие от культуральных исследований (10-90 дней), а также имеют высокую чувствительность и специфичность. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_3868ec[(1)] Определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_9795qu[(2)]

Рекомендуется включение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексном клинико-лабораторное и рентгенологическое обследовании пациента с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_r64gc4[(1)]

План обследования

Обязательными инструментальными методами обследования при подозрении на туберкулез в условиях противотуберкулезного учреждения являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • фибробронхоскопия
  • компьютерная томография органов грудной полости

Обоснование

Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_bit4co[(1)]

Томография легких позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_anu7ob[(1)]

Диагноз

Диагноз туберкулеза считается верифицированным по результатам

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • бактериологических исследований

Обоснование

Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_amhvsn[(1)]

Диагноз

Учитывая данные лабораторных и инструментальных методов обследования, больному можно поставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МЛУ МБТ ({plus}), сахарный диабет II типа

Обоснование

Диагноз поставлен на основании: * выраженной интоксикации и клинических проявлений в виде (повышение температуры до 38,5°С, ночной потливости, резкой слабости, кашля с мокротой, периодически - болей в правом боку). * Больная относится к группе риска по сахарному диабету. * Микробиологического исследования мокроты методом простой микроскопии - КУМ обнаружены (3+). * Посев на жидкие и плотные питательные среды через три недели МБТ (+) обнаружены. * Исследования мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР - выявлена ДНК возбудителя туберкулеза. * Иммунодиагностики туберкулеза - диаскинтест – папула 8 мм. * По данным КТ- диагностики органов грудной клетки - справа в верхней доле определяется участок инфильтративного затемнения легочной ткани, неоднородной структуры с нечеткими контурами, с наличием полости распада, в окружающей легочной ткани очаги обсеменения. Тень правого корня фиброзно уплотнена, подтянута вверх. Жидкость в плевральных полостях не определяется. Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием в легких воспалительных фокусов более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_gg5gmd[(1)]

Диагноз

Перед назначением лечения больному культуральное исследование мокроты проводится

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • двукратно

Обоснование

Рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_3bnf3g[(1)]

Диагноз

Аускультация при инфильтративном туберкулезе легких долевой локализации характеризуется

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • везикобронхиальным дыханием, могут выслушиваться немногочисленные мелкопузырчатые хрипы

Обоснование

Над зоной поражения обнаруживают укороченный легочный звук, усиление голосового дрожания, везикобронхиальное дыхание. Иногда выслушивают немногочисленные мелкопузырчатые хрипы. Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 11, 135 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_bjgm47#paragraph_bjgm47[(1)]

Лечение

При выявлении в результате ПЦР-диагностики ДНК возбудителя туберкулеза с лекарственной устойчивостью к рифампицину Вы назначите пациенту +__________________+ режим химиотерапии

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • МЛУ

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду или только рифампицину любым методом и подтвержденной чувствительностью к фторхинолонам а также пациентам с клинически установленной МЛУ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_li42i8[(1)]

Лечение

Кратность бактериологического исследования для мониторинга эффективности лечения в интенсивную фазу химиотерапии составляет

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 1 раз в месяц

Обоснование

Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб. Для мониторинга эффективности лечения в интенсивную фазу выполняется одно исследование в месяц. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_6n1vud[(1)]

Вариатив

Пациент подлежит лечению в

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • круглосуточном стационаре

Обоснование

Показанием для госпитализации пациента с туберкулезом в круглосуточный стационар являются: выявление бактериовыделения, определяемого любым микробиологическим методом; наличие сопутствующих заболеваний среднетяжелого или тяжелого течения; наличие осложнений туберкулеза (легочно-сердечная недостаточность, легочное кровохарканье; https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#paragraph_fc3u84[(1)]

Вариатив

Длительность химиотерапии по МЛУ режиму у данного впервые выявленного больного составляет не менее _____ месяцев

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 9

Обоснование

Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 9 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидив. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_7mugvt[(1)]

Вариатив

Через 1 месяц лечения получен результат исследования ЛУ МБТ по методу BACTEC: МБТ устойчивы к HRZSE, чувствительны к Аm Cm Ofx Pto Cs PAS, больному показано продолжение индивидуализированного МЛУ режима химиотерапии, включающего

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Bq Lzd Lfx Trd Cm

Обоснование

Приоритетными препаратами для включения в схемы терапии являются бедаквилин, линезолид, лекарственные препараты группы фторхинолонов, а также рекомендуются к назначению циклосерин или теризидон, деламанид. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#paragraph_2jecv2[(1)] Больному назначается бедаквилин, линезолид, циклосерин или теризидон и препарат из группы фторхинолонов, а также один дополнительный препарат с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_16h6qt[(2)]

Вариатив

В особых ситуациях лечение пациентов с МЛУ/ШЛУ-ТБ требует тщательного контроля за компенсацией углеводного обмена в связи с усилением гипогликемического эффекта антидиабетических препаратов при назначении

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • протионамида

Обоснование

Требуются тесный контакт с эндокринологом и строгий контроль за компенсацией нарушений углеводного обмена. Нежелателен прием этионамида или протионамида. При необходимости присутствия протионамида в режиме химиотерапии необходим более тщательный контроль уровня глюкозы крови, в связи с усилением гипогликемического эффекта антидиабетических препаратов. Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785423503796/?anchor=paragraph_to93f8#paragraph_to93f8[(1)]

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации

Как обрабатываются персональные данные.

Форма защищена Google reCAPTCHA. Применяются Политика конфиденциальности Google и Условия использования Google.