+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 3

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мать с ребенком пришла на прием к врачу ОВП. Мальчик 4 года, посещающий детское дошкольное учреждение.

Жалобы

На повышение температуры до 37,7⁰С, заложенность носа, умеренные желтоватые выделения из носа, сухой кашель, боли в горле при глотании.

Анамнез заболевания

Болен второй день; вчера, во второй половине дня поднялась температура тела до 37,9⁰С, появилась заложенность носа. Ночью спал беспокойно: температура колебалась от 37,0⁰С до 38,0°С, с утра появился редкий сухой кашель, желтоватые выделения из носа. Утром также стали беспокоить боли в горле при глотании, особенно при «пустом глотке»; воду и кашу глотал без затруднений. Боли в горле и выделения из носа стали поводом для обращения к врачу общей практики

Анамнез жизни

Родился доношенным ребенком, рос и развивался по возрасту. Привит согласно национальному календарю прививок. Перенес: ветряную оспу в 3 года, ротавирусную инфекцию в 1 г 4 мес. С 3,5 лет часто болеет ОРВИ: за последние полгода – 3 раза. Месяц назад перенес острый бронхит: получал амоксициллин, парацетамол, ингаляции с лазолваном, аскорбиновую кислоту. С 3,5 лет посещает дошкольное образовательное учреждение, карантина в группе нет. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность не отягощена.

Объективный статус

Состояние расценено как удовлетворительное. Телосложение правильное, умеренной упитанности. Температура тела на приеме 37,2⁰С. Кожа розовая, чистая, горячая на ощупь. Пальпируются передне- и заднешейные, подчелюстные и подъязычные лимфоузлы мелкие (<5 мм в диаметре), безболезненные, не спаянные с окружающей клетчаткой. Носовое дыхание затруднено Миндалины гипертрофированы до II ст., отмечается их яркая гиперемия. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 24 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. ЧСС 116 в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены, стул, со слов матери, оформленный, диурез достаточный.

Результаты лабораторного метода обследования

Не предполагает дополнительного обследования

Жалобы, анамнез и данные объективного обследования см. выше

Клинический анализ крови

WBC4,104-1110^9^/л
RBC4,473,8-6,110^12^/л
HGB128,0117-180г/л
HCT41,6035-52%
MCV93,1080-99фл
MCH28,7027-38пг
MCHC308,00300-380г/л
PLT327,0150-45010^9^/л
Нейтрофилы, %64,6045-72%
Лимфоциты, %26,7018-44%
Моноциты, %5,302-12%
Эозинофилы, %1,400-5%
Базофилы, %0,700-2%
Неклассифицируемые кол-во0,100-0,410^9^/л
Неклассифицируемые, %1,400-4%
Цветовой показатель0,860,8-1,05
Нейтрофилы #2,701,5-7,010^9^/л
Лимфоциты #1,101,0-3,710^9^/л
Моноциты #0,200-0,710^9^/л
Эозинофилы #0,100-0,410^9^/л
RDW14,4010,5-18%
СОЭ Панч.121-20мм/час

Результаты инструментального метода обследования

Отоскопия

Наружный слуховой проход свободен, проходим. Барабанная перепонка перламутрово-серого цвета, определяется световой рефлекс.

Отоскопия
Отоскопия

Вопросы по задаче

План обследования

Тактика ведения пациента с наблюдаемыми симптомами при отсутствии подозрения на наличие бактериальной инфекции в отношении лабораторной диагностики

Отметьте все подходящие варианты.

Показать ответ из источника

Ответ из банка материалов:

  • не предполагает дополнительного обследования

Обоснование из источника

Обследование больного с ОРВИ имеет целью выявление бактериальных очагов, не определяемых клиническими методами. https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_p57qpe[(1)] * Не рекомендуется рутинное вирусологическое и/или бактериологическое обследование всех пациентов, т.к. это не влияет на выбор лечения, исключение составляют экспресс-тест на грипп у высоко лихорадящих детей и экспресс-тест на стрептококк при подозрении на острый стрептококковый тонзиллит [10]. (Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5). https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_8u804e[(2)] * Общий (клинический) анализ крови рекомендован к проведению при выраженных общих симптомах у детей с лихорадкой [13-15]. (Уровень убедительности рекомендаций А; уровень достоверности доказательств - 1). https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_gj82hh[(3)] * Общий (клинический) анализ мочи (в т.ч. с использованием тест-полосок в амбулаторных условиях и приемных отделениях стационаров) рекомендуется проводить у всех лихорадящих детей без катаральных явлений с целью своевременной диагностики инфекции мочевыводящих путей [13, 14]. (Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1). https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_kdse8j[(4)]

План обследования

Инструментальная диагностика в данном случае должна включать

Отметьте все подходящие варианты.

Показать ответ из источника

Ответ из банка материалов:

  • отоскопию

Обоснование из источника

* Учитывая высокую частоту острого среднего отита у детей с ринитом, рекомендовано рассмотреть проведение осмотра органа слуха (отоскопии) пациентам с ринитом, особенно при наличии лихорадки [16]. В сложных или сомнительных случаях показан прием (осмотр, консультация) врача- оториноларинголога первичный. (Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Отоскопия должна являться частью рутинного педиатрического осмотра каждого пациента, наряду с аускультацией, перкуссией и т.д. https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_omctc0[(1)]

Диагноз

В данной клинической ситуации предполагаемым основным диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать ответ из источника

Ответ из банка материалов:

  • Острый назофарингит

Обоснование из источника

Заболевание обычно начинается остро, часто сопровождается повышением температуры тела до субфебрильных цифр (37,5°С—38,0°С). Фебрильная лихорадка более свойственна гриппу, аденовирусной инфекции, энтеровирусным инфекциям. Повышенная температура у 82% больных снижается на 2-3-й день болезни; более длительно (до 5-7 дней) фебрилитет держится при гриппе и аденовирусной инфекции [6]. Нарастание уровня лихорадки в течение болезни, симптомы бактериальной интоксикации у ребенка должны настораживать в отношении присоединения бактериальной инфекции. Повторный подъем температуры после кратковременного улучшения нередко бывает при развитии острого среднего отита на фоне продолжительного насморка. *Назофарингит* Для назофарингита характерны жалобы на заложенность носа, выделения из носовых ходов, неприятные ощущения в носоглотке: жжение, покалывание, сухость, нередко скопление слизистого отделяемого, которое у детей, стекая по задней стенке глотки, может вызывать продуктивный кашель. При распространении воспаления на слизистую оболочку слуховых труб (евстахеит) появляются пощелкивание, шум и боль в ушах, может снизиться слух. У грудных детей на фоне выраженного затруднения носового дыхания могут отмечаться беспокойство, трудности при кормлении и засыпании. У старших детей типичными проявлениями являются симптомы ринита (пик на 3-й день, длительность до 6-7 дней), у 1/3-1/2 больных – чихание и/или кашель (пик в 1-й день, средняя длительность – 6-8 дней), реже - головная боль (20% в 1-й и 15% – до 4-го дня) [8]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_2l4rcr[(1)]

Лечение

Последующая врачебная тактика в отношении этого пациента предполагает

Отметьте все подходящие варианты.

Показать ответ из источника

Ответ из банка материалов:

  • амбулаторное лечение в условиях ОВП

Обоснование из источника

Ребенок при ОРВИ обычно наблюдается в амбулаторно-поликлинических условиях врачом педиатром. Режим общий или полупостельный с быстрым переходом на общий после снижения температуры. Повторный осмотр необходим при сохранении температуры более 3 дней или ухудшении состояния. Стационарное лечение (госпитализация) может потребоваться при развитии осложнений и длительной фебрильной лихорадке. https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_elhui5[(1)]

Лечение

Этому пациенту необходимо назначить +__________+ терапию

Отметьте все подходящие варианты.

Показать ответ из источника

Ответ из банка материалов:

  • элиминационную терапию

Обоснование из источника

* Рекомендуется проводить элиминационную терапию, т.к. данная терапия эффективна и безопасна. Введение в нос физиологического раствора несколько раз в день обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия [3, 70]. (Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств - 2). https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_96eeij[(1)] ОРВИ - наиболее частая причина применения различных лекарственных средств и процедур, чаще всего ненужных, с недоказанным действием, нередко вызывающих побочные эффекты. Поэтому очень важно разъяснить родителям доброкачественный характер болезни и сообщить, какова предполагаемая длительность имеющихся симптомов, а также убедить их в достаточности минимальных вмешательств. * Этиотропная терапия рекомендована при гриппе А (в т.ч. H1N1) и В в первые 24-48 часов болезни [20]. Эффективны ингибиторы нейраминидазы: Осельтамивир** с возраста 1 года по 4 мг/кг/сут, 5 дней или Занамивир детям с 5 лет по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день, 5 дней [20]. (Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1). Комментарии: для достижения оптимального эффекта лечение должно быть начато при появлении первых симптомов заболевания. На другие вирусы, не содержащие нейраминидазы, данные препараты не действуют. Однозначные данные, подтверждающие противовирусную эффективность и безопасность применения у детей других лекарственных препаратов, а том числе иммуномодуляторов со стимулирующим действием, получивших широкое распространение в РФ, в настоящее время отсутствуют [21-51]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_2b7uf5[(2)] * Противокашлевые, отхаркивающие, муколитики, в том числе многочисленные патентованные препараты с различными растительными средствами, не рекомендуются для использования при ОРВИ ввиду неэффективности [78, 79]. (Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств - 2). https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_o0hn95[(3)] Комментарии: Жаропонижающие препараты у здоровых детей ≥3 месяцев оправданы при температуре выше 39-39,5°С. При менее выраженной лихорадке (38-38,5°С) средства, снижающие температуру, показаны детям до 3 месяцев, пациентам с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте. Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры [4, 7, 14]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_59q2g2[(4)]

Лечение

В данной ситуации тактика в отношении антибактериальной терапии предполагает

Отметьте все подходящие варианты.

Показать ответ из источника

Ответ из банка материалов:

  • воздержание от их назначения

Обоснование из источника

* Не рекомендуется использование антибиотиков для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа, в т.ч. если заболевание сопровождается в первые 10-14 дней болезни риносинуситом, конъюнктивитом, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом [3, 67, 68]. (Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1). Комментарии: Антибактериальная терапия в случае неосложненной вирусной инфекции не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но способствует ее развитию из-за подавления нормальной пневмотропной флоры, «сдерживающей агрессию» стафилококков и кишечной флоры. Антибиотики могут быть показаны детям с хронической патологией, затрагивающей бронхолегочную систему (например, муковисцидоз), иммунодефицитом, у которых есть риск обострения бактериального процесса; выбор антибиотика у них обычно предопределен заранее характером флоры. https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_pt1150[(1)]

Лечение

В отношении противовирусной терапии для данного пациента и его окружения наиболее целесообразно

Отметьте все подходящие варианты.

Показать ответ из источника

Ответ из банка материалов:

  • отказаться от ее использования

Обоснование из источника

ОРВИ - наиболее частая причина применения различных лекарственных средств и процедур, чаще всего ненужных, с недоказанным действием, нередко вызывающих побочные эффекты. Поэтому очень важно разъяснить родителям доброкачественный характер болезни и сообщить, какова предполагаемая длительность имеющихся симптомов, а также убедить их в достаточности минимальных вмешательств. * Этиотропная терапия рекомендована при гриппе А (в т.ч. H1N1) и В в первые 24-48 часов болезни [20]. Эффективны ингибиторы нейраминидазы: Осельтамивир** с возраста 1 года по 4 мг/кг/сут, 5 дней или Занамивир детям с 5 лет по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день, 5 дней [20]. (Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1). Комментарии: для достижения оптимального эффекта лечение должно быть начато при появлении первых симптомов заболевания. На другие вирусы, не содержащие нейраминидазы, данные препараты не действуют. Однозначные данные, подтверждающие противовирусную эффективность и безопасность применения у детей других лекарственных препаратов, а том числе иммуномодуляторов со стимулирующим действием, получивших широкое распространение в РФ, в настоящее время отсутствуют [21-51]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_fegn75[(1)]

Лечение

Основанием для назначения жаропонижающих препаратов будет

Отметьте все подходящие варианты.

Показать ответ из источника

Ответ из банка материалов:

  • связанный с подъемом температуры дискомфорт у ребенка

Обоснование из источника

Комментарии: Жаропонижающие препараты у здоровых детей ≥3 месяцев оправданы при температуре выше 39-39,5°С. При менее выраженной лихорадке (38-38,5°С) средства, снижающие температуру, показаны детям до 3 месяцев, пациентам с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте. Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры [4, 7, 14]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_59q2g2[(1)]

Лечение

При появлении у ребёнка показаний к назначению жаропонижающих препаратов предпочтение следует отдать

Отметьте все подходящие варианты.

Показать ответ из источника

Ответ из банка материалов:

  • ибупрофену

Обоснование из источника

* С целью снижения температуры тела у детей рекомендуются к применению только два препарата – парацетамол** до 60 мг/кг/сут или ибупрофен** до 30 мг/кг/сут вследствие доказанной безопасности [4, 7, 73, 74]. (Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1). https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_mgqf8b[(1)]

Лечение

В качестве немедикаментозного лечения пациенту показано назначение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать ответ из источника

Ответ из банка материалов:

  • полупостельного режима на время лихорадки

Обоснование из источника

Режим общий или полупостельный с быстрым переходом на общий после снижения температуры. Повторный осмотр необходим при сохранении температуры более 3 дней или ухудшении состояния. https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_i4fotm[(1)]

Вариатив

К современным противовирусными препаратам, эффективным при гриппе А относится

Отметьте все подходящие варианты.

Показать ответ из источника

Ответ из банка материалов:

  • осельтамивир

Обоснование из источника

* Этиотропная терапия рекомендована при гриппе А (в т.ч. H1N1) и В в первые 24-48 часов болезни [20]. Эффективны ингибиторы нейраминидазы: Осельтамивир** с возраста 1 года по 4 мг/кг/сут, 5 дней или Занамивир детям с 5 лет по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день, 5 дней [20]. (Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1). Комментарии: для достижения оптимального эффекта лечение должно быть начато при появлении первых симптомов заболевания. На другие вирусы, не содержащие нейраминидазы, данные препараты не действуют. Однозначные данные, подтверждающие противовирусную эффективность и безопасность применения у детей других лекарственных препаратов, а том числе иммуномодуляторов со стимулирующим действием, получивших широкое распространение в РФ, в настоящее время отсутствуют [21-51]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_2b7uf5[(1)]

Вариатив

Использование метамизола у детей ассоциировано с высоким риском

Отметьте все подходящие варианты.

Показать ответ из источника

Ответ из банка материалов:

  • агранулоцитоза

Обоснование из источника

* Не рекомендуется использование метамизола у детей в связи с высоким риском развития агранулоцитоза [76, 77]. (Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: Во многих странах мира метамизол запрещен к применению уже более 50 лет назад. https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_t110n3[(1)]

Показать диагноз и решение из источника

Диагноз

Острый назофарингит

Учебный тренажёр: ответы и решения приведены из банка материалов. Он помогает готовиться, но не проводит официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации