Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Вызов на консультацию в отделение пульмонологии к пациенту 45 лет с диагнозом: Внебольничная нижнедолевая пневмония справа, средней степени тяжести.
Жалобы
На боль в грудной клетке справа, затрудненное дыхание, слабость, головокружение, кашель с гнойной мокротой и прожилками крови, до 60-70 мл в сутки.
Анамнез заболевания
Заболел остро после переохлаждения, заболевание началось с повышения температуры до 38°C. После обследования был госпитализирован в отделение пульмонологии с диагнозом: Внебольничная нижнедолевая пневмония справа, средней степени тяжести. На фоне консервативного лечения отмечалось снижение проявлений интоксикации, но затем возобновилась гипертермия с проливными потами, появилась боль в грудной клетке при глубоком дыхании. 2 дня назад отмечает приступ сильного кашля, отходило много мокроты с гноем и прожилками крови, после чего температурная реакция нормализовалась.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания: простудные заболевания, бронхит, вирусными гепатитами не болел.
* Хронические заболевания отрицает.
* Профессиональных вредностей не имеет.
* Онкологический анамнез отрицает.
* Вредные привычки: курит в течение 20 лет по 1 пачке/день, алкоголем не злоупотребляет;
* Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
При осмотре состояние средней степени тяжести. t-37,2°С, ЧД- 26 в минуту, ЧСС-92 в минуту, АД130/80 мм.рт.ст. Пациент пониженного питания. Кожа чистая, бледная. Выявлена одышка смешанного характера при незначительной нагрузке.При осмотре грудная клетка симметрична, правая половина отстает в акте дыхания. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах справа, при аускультации дыхание слева везикулярное, в н/отделах справа почти не выслушивается, но определяются влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, тахикардия, границы сердца не расширены. Живот безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул оформленный. Мочеиспускание не нарушено. Диурез достаточный.
Результаты обследования
Клинический анализа крови с определением лейкоцитарной формулы
[options="header", cols="25%,^25%,^25%"]
|====
a| *Показатель* a| *Результат* a| *Нормы*
a| Эритроциты (RBC), *10^12^/л a| *4,2* a| м. 4,4-5,0
ж. 3,8-4,5
a| Гемоглобин (Hb), г/л a| *130* a| м. 130-160
ж. 120-140
a| Гематокрит (HCT),% a| *42* a| м. 39-49
ж. 35-45
a| Цветовой показатель (ЦП) a| *0,8* a| 0,8-1,0
a| Тромбоциты (PLT), *10^9^/л a| *205* a| 180-320
a| Лейкоциты (WBC), *10^9^/л a| *9.5* a| 4-9
3+^| *Лейкоцитарная формула*
a| Нейтрофилы палочкоядерные, % a| *6* a| 1-6
a| Нейтрофилы сегментоядерные, % a| *88* a| 47-72
a| Эозинофилы, % a| *0* a| 1-5
a| Базофилы, % a| *0* a| 0-1
a| Лимфоциты, % a| *6* a| 19-37
a| Моноциты, % a| *2* a| 2-10
a| СОЭ, мм/ч a| *20* a| м. 2-10
ж. 2-15
|====
Исследование мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам
[options="header", cols="25%,^10%"]
|====
2+^a| Выделенные микрооргнанизмы
a| Staphylococcusaureusheamolyticus | 1 х10^6^
2+^a| Антибиотикограмма*
a| Оксациллин/ Ампициллин a| I
a| Цефуроксим a| S
a| Клиндамицин a| S
a| Цефтриаксон a| I
a| Амикацин a| S
a| Доксициклин a| R
|====
{nbsp}
{asterisk}S-чувствителен, I – умеренно устойчив, R - устойчив
Исследование мокроты на бациллы Коха
Отрицательный результат
Биохимический анализ крови
С-реактивный белок 8 мг/л, общий белок 51 мг/л, мочевина 5,1 ммоль/л, креатинин 81 мкмоль/л, билирубин 15 мкмоль/л, холестерин 5,62 ммоль/л, АЛТ 16 МЕ/л, АСТ 24 МЕ/л
Общий анализ мочи
Удельный вес 1010, реакция кислая, белок-0,11, лейкоциты – 2-5 в п/зр.,эритр.- един., цилиндры гиалиновые – единичные
Бактериальный посев крови
Выделенные микрооргнанизмы: рост микрофлоры не выявлен
Результаты инструментальных методов обследования
Компьютерная томография органов грудной клетки
В паренхиме нижней доли правого легкого определяется участок воспалительной паренхиматозной инфильтрации неправильной формы, занимающий практически всю долю. В центре инфильтрата зона деструкции округлой формы, размерами 3-4 см с отграничением, формирующейся капсулой до 2 мм толщиной в 5 мм от висцеральной плевры и прилежит к сегментарному бронху, просвет которого не определяется.
В средостении парааортальные и паратрахеальные лимфоузлы до 1,0 см в диаметре. Бронхи 1-3 порядка проходимы, не деформированы.
Сосудистый рисунок легких усилен. Сердечно-сосудистый пучок в пределах конституционально-возрастных изменений. Диафрагма расположена типично. В плевральном синусе незначительное количество жидкости, толщиной до 5 мм.
Фибробронхоскопия
Под местной анестезией раствором лидокаина 2,0% - 8,0 мл осмотрено трахеобронхиальное дерево. В трахее без особенностей. Карина бифуркации острая. Бронхи осмотрены с двух сторон до устьев сегментарных. Проходимость бронхов сохранена.
Слева: слизистая оболочка бронхов бледно-розового цвета, умеренно отечная. Устья сегментарных бронхов округлой формы, респираторная подвижность сохранена. Мокрота слизистого характера в небольшом количестве.
Справа: слизистая оболочка бронхов гиперемирована, отечная в области нижней доли. Мокрота гнойного характера в большом количестве, с прожилками крови. Выполнена санация бронхиального дерева.
*Заключение:* Гнойный эндобронхит справа. Катаральный эндобронхит слева. Кровохарканье.
