Скорая медицинская помощь - кейс 202

Правильный ответ:

• коагулограмму
• клинический анализ крови
• КОС и газы крови
• биохимический анализ крови

Обоснование

Таблица 1. Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» [cols="^25%"] a| Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ a| Биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка и гомоцистеина a| Коагулограмма a| Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови a| Определение оксигенации с использованием, если возможно, пульсоксиметров a| Общий анализ мочи Определение указанных показателей необходимо для контроля за состоянием больного, своевременного выявления осложнений. Оценка коагулограммы важна для выявления возможных противопоказании к тромболитической терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#table_plpp2[(1)]

Таблица 1. Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» [cols="^25%"] a| Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ a| Биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка и гомоцистеина a| Коагулограмма a| Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови a| Определение оксигенации с использованием, если возможно, пульсоксиметров a| Общий анализ мочи Определение указанных показателей необходимо для контроля за состоянием больного, своевременного выявления осложнений. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#table_plpp2[(1)]

Таблица 1. Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» [cols="^25%"] a| Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ a| Биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка и гомоцистеина a| Коагулограмма a| Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови a| Определение оксигенации с использованием, если возможно, пульсоксиметров a| Общий анализ мочи Определение указанных показателей необходимо для контроля за состоянием больного, своевременного выявления осложнений. Учитывая сатурацию менее 90% для своевременного выявления и коррекции дыхательной недостаточности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#table_plpp2[(1)]

Таблица 1. Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» [cols="^25%"] a| Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ a| Биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка и гомоцистеина a| Коагулограмма a| Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови a| Определение оксигенации с использованием, если возможно, пульсоксиметров a| Общий анализ мочи Определение указанных показателей необходимо для контроля за состоянием больного, своевременного выявления осложнений. Исключения сопутствующей значимой патологии (анемия, лейкоцитоз), исключение выраженной тромбоцитопении перед возможным проведением тромболизиса. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#table_plpp2[(1)]

Правильный ответ:

• ЭКГ
• МРТ головного мозга

Обоснование

Всем пациентам с ишемическим инсультом и ТИА необходимо проведение ЭКГ в 12 отведениях, для диагностики аритмий и ишемических изменений миокарда. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#paragraph_vgd9g[(1)]

Рекомендовано всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» с целью дифференциальной диагностики и определения последующей тактики лечения проведение бесконтрастной КТ или МРТ в экстренном порядке. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#list_item_6led4[(1)]

Правильный ответ:

• ОНМК по типу ишемии в бассейне средней мозговой артерии (СМА)

Обоснование

Диагноз выставлен на основании данных МРТ головного мозга. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР картина многоочагового ОНМК по ишемическому типу в бассейне СМА с обеих сторон. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#paragraph_6hpbc[(1)]

Правильный ответ:

• невролога

Обоснование

[start=19] 19. Больные с признаками ОНМК при поступлении в смотровой кабинет Отделения осматриваются дежурным врачом-неврологом, который: оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного, неврологический статус; по медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК; организует выполнение электрокардиографии, забора крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (далее - МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ). Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения" (с изменениями и дополнениями) Критерии качества оказания медицинской помощи - Выполнен осмотр врачом-неврологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#table_q6bpv[(1)]

Правильный ответ:

• алтеплаза

Обоснование

Рекомендовано внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA, алтеплаза) в дозе 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг) пациентам с ишемическим инсультом старше 18 лет при отсутствии противопоказаний в первые 4,5 часа от начала развития заболевания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#list_item_f9o03[(1)]

Правильный ответ:

• распространение очага ишемии на территорию более ⅓ бассейна СМА

Обоснование

Одним из противопоказаний к внутривенной ТЛТ является: Признаки тяжелого инсульта: клинические (NIH > 25 баллов), нейровизуализационные (по данным КТ головного мозга и/или МРТ головного мозга в режиме ДВИ очаг ишемии распространяется на территорию более ⅓ бассейна СМА) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#paragraph_i7257[(1)]

Правильный ответ:

• механическая тромбэкстракция

Обоснование

Рекомендовано отдавать преимущества механической тромбэкстракции с применением стент-ретриверов при выборе методики эндоваскулярного вмешательства у пациентов с ишемическим инсультом, вызванным окклюзией крупной артерии в передних отделах артериального круга большого мозга (ВСА, СМА М1-М2, ПМА А1-А2) и наличием противопоказаний к проведению внутривенной тромболитической терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#list_item_46j63[(1)]

Правильный ответ:

• интубация трахеи и ИВЛ

Обоснование

При снижении уровня сознания (<8 баллов по шкале комы Глазго), является показанием к интубации трахеи, учитывая высокий риск аспирации, развития центральных нарушений дыхания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#list_item_rblcl[(1)]

Правильный ответ:

• РаСО2 >45 мм. рт. ст

Обоснование

Клиническая классификация дыхательной недостаточности (ОДН) -- Гиперкапническая (РаСО2> 45мм рт. ст.) -- Гипоксемическая (РаО2 < 55 мм рт. ст. – на этом значении SaO2 начинает быстро снижаться) Основы интенсивной терапии и анестезиологии в схемах и таблицах: учебное пособие \ под ред. М.Ю. Кирова, В.В. Кузькова.- Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2012.- 192с., стр. 39.

Правильный ответ:

• 20-25

Обоснование

Критическим уровнем внутричерепного давления (ВЧД), требующим лечения, считают величину 20 – 25 мм рт. ст. Для объективной оценки критического уровня используют мониторинг ВЧД, проведение КТ, транскраниальной допплерографии, данные которой зачастую позволяют выявить признаки ВЧГ до появления клинического ухудшения, а также оценку неврологического статуса. Медикаментозное лечение при больших инфарктах мозга сопровождающихся отеком основывается, в основном, на данных клинического наблюдения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#paragraph_2nnbl[(1)]

Правильный ответ:

• достаточную оксигенацию

Обоснование

Достаточная оксигенация обеспечивает поддержание тонуса внутричерепных сосудов, препятствуя нарастанию внутрисосудистого объема и усилению отека мозга. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#paragraph_b7ri9[(1)]

Правильный ответ:

• декомпрессивной краниотомии

Обоснование

Декомпрессивная краниотомия является последним методом интенсивной терапии повышенного ВЧД, который используют при неэффективности консервативных мероприятий в течение 6 - 12 часов с момента развития внутричерепной гипертензии. Эффективность декомпрессивной гемикраниэктомии рассматривается не только в качестве жизнеспасающей процедуры при злокачественном инфаркте, но и как процедуры, способной улучшить функциональные исходы больных. Хирургическое вмешательство включает резекцию лобно-височно-теменного фрагмента черепа диаметром не менее 12 см, дуротомию и дуропластику. Максимальная польза от декомпрессивной процедуры может быть достигнута при как можно раннем вмешательстве. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#paragraph_acqj2[(1)]