Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Кардиология - кейс 60

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На приём к участковому терапевту обратился пациент 65 лет.

Жалобы

* На одышку при минимальной физической нагрузке, ощущения неритмичного учащенного сердцебиения, отеки нижних конечностей

Анамнез заболевания

* К врачу не обращался * В течение последних 2х месяцев стали беспокоить перебои в работе сердца, появилась одышка и отеки нижних конечностей

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально. * Пенсионер * Перенесённые заболевания: холецистэктомия 5 лет назад, более 12 лет страдает артериальной гипертензией с максимальными подъемами АД до 190/100 мм рт.ст., регулярно принимает Престариум 5 мг утром и Амлодипин 5 мг вечером. * Наследственность: не отягощена. * Аллергоанамнез: анальгин - крапивница. * Вредные привычки: отрицает.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. t тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёки нижних конечностей до средней трети голеней. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 90-115 в минуту. АД 135/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.

Результаты лабораторных методов обследования

Анализ крови на ТТГ

ТТГ = 2,90 мкМЕ/мл

Бактериологическое исследование мочи

Патологического бактериального роста не выявлено

Результаты инструментальных методов обследования

ЭКГ

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

Фибрилляция-трепетание предсердий. Минимальная ЧСС 48 уд/мин. Максимальная ЧСС 150 уд/мин. Средняя ЧСС 99 уд/мин. Пауз нет. ST-T: без диагностически значимой динамики.

Трансторакальная эхокардиография

Аорта: Левое предсердие увеличено, размер левого предсердия = 5,1 см (норма до 4.0 см), объем = 96 мл (норма до 65 мл). Левый желудочек: не расширен, КДР = 5,5 см, МЖП = 1,1 см, ЗСЛЖ = 1,25 см (норма до 1.1 см), КДО = 147 мл, КСО = 69 мл. Фракция выброса 50%. Локальная сократимость левого желудочка не нарушена. Правый желудочек: не расширен (переднезадний размер 3,8 см). Правое предсердие увеличено (объем 101 мл). Признаков легочной гипертензии нет. СДЛА 20 мм рт.ст. Нижняя полая вена не расширена, на вдохе спадается более 50%. Сепарации листков перикарда нет. Тромб в ушке левого предсердия.

Вопросы по задаче

План обследования

Для назначения терапии из лабораторных методов обследования необходимо провести

Отметьте все подходящие варианты.

бактериологическое исследование мочианализ крови на ТТГкал на скрытую кровьбактериологическое исследование крови на стерильностьанализ крови на тропонин

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

анализ крови на ТТГ

Обоснование

Для исключения нарушения функции щитовидной железы для возможной терапии амиодароном https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_t7dp6k[(1)]

План обследования

Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется определение уровня

Отметьте все подходящие варианты.

КФК МВС-реактивного белканатрийуретических гормоновтропонина I

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

натрийуретических гормонов

Обоснование

Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_uojt24[(1)]

План обследования

Для постановки диагноза необходимо провести инструментальные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

коронароангиографияЭКГтрансторакальная эхокардиографияультразвуковое исследование плевральных полостейтест с нагрузкойсуточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ЭКГ
трансторакальная эхокардиография
суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

Обоснование

Регистрация ЭКГ необходима для верификации диагноза. Любую аритмию, имеющую характерные для фибрилляции предсердий признаки и сохраняющуюся достаточно долго, чтобы зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях, или продолжающуюся, по крайней мере, 30 сек. на участке записи ЭКГ, следует расценивать как фибрилляцию предсердий https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_4jbrge[(1)]

Всем больным с хронической сердечной недостаточностью рекомендуется проведение оценки диастолической функции левого желудочка. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_n2v0fa[(1)]

Следует рассмотреть целесообразность длительного мониторинга ЭКГ для оценки эффективности контроля ЧСС у симптомных пациентов и определение связи клинической симптоматики с эпизодами фибрилляции предсердий https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_agje27[(1)]

Диагноз

Предполагаемый основной диагноз пациента

Отметьте все подходящие варианты.

Нарушение ритма сердца: суправентрикулярная тахикардияНарушение ритма сердца: частая желудочковая экстрасистолияНарушение ритма сердца: персистирующая форма фибрилляции-трепетаний предсердийНарушение ритма сердца: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Нарушение ритма сердца: персистирующая форма фибрилляции-трепетаний предсердий

Обоснование

Критериями предполагаемого диагноза являются: + * Фибрилляция предсердий на ЭКГ не менее 7 суток * Тромб в ушке левого предсердия * Клиническая картина, данные физикального осмотра https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_8secqm[(1)]

Диагноз

Сопутствующая патология у пациента следующая

Отметьте все подходящие варианты.

Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени повышения АДГипертоническая болезнь III стадии, 3 степени повышения АДГипертоническая болезнь I стадии, 3 степени повышения АДГипертоническая болезнь II стадии, 2 степени повышения АД

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени повышения АД

Обоснование

Диагноз установлен на основании данных анамнеза: более 12 лет страдает артериальной гипертензией с максимальными подъемами АД до 190/100 мм рт.ст., регулярно принимает Престариум 5 мг утром и Амлодипин 5 мг вечером. Вторая стадия гипертонической болезни обусловлена наличием гипертрофии левого желудочка по данным ЭхоКГ. Подъемы АД до 190/100 соответствует 3 степени повышения АД. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#2_2_Принципы_формулировки_диагноза_при_АГ[(1)]

Лечение

Шкала CHA2DS2-VASc используется для оценки

Отметьте все подходящие варианты.

клинического состояния при ХСНриска кровотеченияриска тромбоэмболических осложненийсмертности от сердечно-сосудистых заболеваний

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

риска тромбоэмболических осложнений

Обоснование

Всем пациентам с фибрилляцией предсердий, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано использовать шкалу CHA2DS2-VASc для оценки риска тромбоэмболических осложнений (ишемического инсульта, транзиторных ишемических атак и системных тромбоэмболий) https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_sl6k69[(1)]

Лечение

Шкала ШОКС используется для оценки

Отметьте все подходящие варианты.

смертности от сердечно-сосудистых заболеванийриска кровотеченияриска инсультаклинического состояния при ХСН

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

клинического состояния при ХСН

Обоснование

Приложение Г1. Шкала оценки клинического состояния пациента с ХСН (ШОКС). https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#app14[(1)]

Лечение

Терапия, рекомендованная всем больным симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка, включает

Отметьте все подходящие варианты.

ингибиторы IFканалов в синусовом узле, гормоны щитовидной железы и триметазидинингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, бета-адреноблокаторы и антагонисты альдостеронаантагонисты кальция, антиаритмики I А классаантагонисты кальция, антиаритмики IС класса

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, бета-адреноблокаторы и антагонисты альдостерона

Обоснование

иАПФ рекомендуются всем пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса ЛЖ при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_r160lq[(1)]

Лечение

Для больных хронической сердечной недостаточностью II-IV функционального класса и сниженной фракцией выброса левого желудочка применение +________+ может быть опасно, и не рекомендовано

Отметьте все подходящие варианты.

ингибиторов протонной помпынестероидных противовоспалительных препаратовнепрямых антикоагулянтовстатинов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

нестероидных противовоспалительных препаратов

Обоснование

Метанализ обсервационных исследований, опубликованный в 2016 году, подтвердил негативное влияние НПВП на течение сердечной недостаточности https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_kqcn85[(1)]

Лечение

Наличие тромба в ушке левого предсердия предусматривает

Отметьте все подходящие варианты.

восстановление синусового ритма электроимпульсной терапиейназначение ацетилсалициловой кислотывосстановление синусового ритма введением кордаронаназначение антикоагулянтной терапии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

назначение антикоагулянтной терапии

Обоснование

Наличие тромба в ушке левого предсердия предусматривает назначение антикоагулянтной терапии https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_voptbe[(1)]

Лечение

При лечении антагонистами витамина К необходимо оценивать

Отметьте все подходящие варианты.

антитромбин IIIмеждународное нормализованное отношение (МНО)Д –димерактивированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

международное нормализованное отношение (МНО)

Обоснование

В случае назначения антагонистов витамина К рекомендовано достижение максимального времени пребывания значений МНО в пределах терапевтического диапазона (2,0–3,0), которое следует регулярно оценивать https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_v5p5rg[(1)]

Вариатив

В плановое обследование пациентов с фибрилляцией предсердий в рамках диспансерных осмотров рекомендуется включать ЭКГ в 12 отведениях не реже +_____+ раз/раза в год

Отметьте все подходящие варианты.

2341

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

В плановое обследование пациентов с фибрилляцией предсердий в рамках диспансерных осмотров рекомендуется включать ЭКГ в 12 отведениях не реже 1 раза в год https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_t5m1sf[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Нарушение ритма сердца: персистирующая форма фибрилляции-трепетаний предсердий

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз