Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 21 год, на осмотре у врача.
Жалобы на
- затруднения при глотании твердой пищи;
- боли за грудиной при прохождении пищи;
- боли в грудной клетке;
- срыгивание;
- застревание пищи в пищеводе.
Анамнез заболевания
Пациент в течение 3-х лет испытывает боли за грудиной при употреблении твердой пищи. В течение последнего года боли носят постоянный характер, стали более интенсивными и постоянными. Пациент не может проглотить кусочек хлеба, нужно обязательно запивать и тщательно пережевывать. Попытка проведения ЭГДС в районной больнице не удалась. Лекарственные препараты не принимает из-за трудности проглотить таблетку. Ухудшение в состоянии отмечает при эмоциональном напряжении. Пациент переехал в город, поступил в ВУЗ, и состояние его здоровья мешает ему полноценно учиться и жить. Обратился для обследования и лечения.
Анамнез жизни
- рос и развивался соответственно возрасту, от сверстников не отставал. Закончил среднюю школу, поступил в ВУЗ, учится на втором курсе;
- в анамнезе: экзема с 6-летнего возраста;
- наследственность: мать страдает бронхиальной астмой;
- не курит, употребление алкоголя отрицает;
- лекарственные препараты не принимает;
- старается питаться регулярно, аппетит сохранен.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 178 см, вес 67 кг. Кожные покровы бледные, чистые. Нормостенического телосложения. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без изменений. При перкуссии легких определялся ясный легочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 70 уд/мин. АД 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
[options="header", cols=",^,^", ]
|====
|Показатель|Результат|Норма
|Эритроциты (RBC), *10^12^/л|4,52|м. 4,4-5,0 +
ж. 3,8-4,5
|Гемоглобин (Hb), г/л|127|м. 130-160 +
ж. 120-140
|Гематокрит (HCT),%|35,8|м. 39-49 +
ж. 35-45
|Цветовой показатель (ЦП)|0,86|0,8-1,0
|Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл)|84|80-100
|Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг)|30|26-34
|Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл|33,0|32,0-37.0
|Ретикулоциты (RET), ‰|3|2-12
|Тромбоциты (PLT), *10^9^/л|310|180-320
|Лейкоциты (WBC), *10^9^/л|7,99|4-9
3+^|Лейкоцитарная формула
|Нейтрофилы палочкоядерные, %|1|1-6
|Нейтрофилы сегментоядерные, %|43,8|47-72
|Эозинофилы, %|10,9|1-5
|Базофилы, %|0,9|0-1
|Лимфоциты, % |36,9|19-37
|Моноциты, %|6,5|2-10
|СОЭ, мм/ч|18|м. 2-10 +
ж. 2-15
|====
Исследование IgE в сыворотке крови
IgE - 345 МЕ/мл (норма 0-100 МЕ/мл),
Липидный профиль
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| Общий холестерин, мг% | 203 | 150-250 |
| Триглицериды, мг% | 167 | 50-150 |
| ЛПВП-холестерин, мг% | 55 | 27-89 |
| ЛПНП-холестерин, мг% | 164,6 | 113-131 |
| ЛПОНП-холестерин, мг% | 43 | 10-30 |
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой
Аппарат проведен в просвет пищевода. Просвет не деформирован, перистальтика прослеживается. Слизистая оболочка пищевода бледно-розовая, прослеживается значительное количество (более 10% поверхности слизистой оболочки пищевода) белесоватых участков экссудативного налета на поверхности слизистой оболочки пищевода и формированием специфических стриктур. Граница плоского и железистого эпителия (переходная линия) на расстоянии 40 см от резцов, выше уровня хиатального сужения на 1 см. Розетка кардии эластичная, смыкается полностью. При осмотре в режиме NBI структура строения слизистой кардии соответствует желудочной.
В желудке небольшое количество слизи с примесью мутной желчи. Стенки эластичные, складки большой кривизны мягкие, подвижные, обычной высоты, при инсуффляции воздуха расправляются не полностью (вариант нормы). Перистальтика прослеживается во всех отделах. Слизистая во всех отделах неравномерно гиперемирована с расширенными желудочными полями. При осмотре в режиме NBI нарушений ямочного рисунка слизистой желудка не выявлено. Угол желудка не изменен. Кольцо привратника эластичное, смыкается. Луковица 12-п.к. правильной формы, не деформирована. Слизистая оболочка ее бледно-розовая, бархатистая. В постбульбарном отделе 12-п.к. слизистая оболочка розовая, бархатистая. В просвете светлая желчь. Фатеров сосочек визуально не изменен.
Взята биопсия из слизистой пищевода.
*Заключение*: эндоскопическая картина поверхностного гастрита на фоне дуодено-гастрального рефлюкса.
*Результаты гистологического исследования*: биоптаты представлены фрагментами многослойного плоского эпителия без подлежащей стромы, с выраженной гиперплазией базального слоя, паракератозом и расширением межклеточных пространств. Обнаруживается диффузная эозинофильная инфильтрация эпителиального пласта (количество эозинофилов намного превышает диагностическое значение)
