Пульмонология - кейс 90

Правильный ответ:

• клинический анализ крови
• рентгенографию органов грудной клетки
• спирометрию (функцию внешнего дыхания) с бронходилатационным тестом
• цитологический анализ мокроты

Обоснование

Из числа лабораторных методов диагностики к обязательно выполняемым относятся исследования клинического анализа крови и цитологии мокроты. При обострении заболевания наиболее часто встречаются нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение скорости оседания эритроцитов. Наличие лейкоцитоза служит дополнительным аргументом в пользу инфекционного фактора как причины обострения ХОБЛ. (Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. С.519) https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_6akohl#paragraph_6akohl[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_mruq99#paragraph_mruq99[(2)]

Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 2.3 Инструментальная диагностика). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_21aijg[(1)]

Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить спирометрию для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. Спирометрия является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях спирометрии построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений. (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 2.3 Инструментальная диагностика). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_rgfvn6[(1)] При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 2.3 Инструментальная диагностика). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_dha0uo[(2)]

Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и степени его выраженности. Определение атипичных клеток усиливает онкологическую настороженность и требует проведения дополнительных методов обследования. (Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. С.520) https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_08e24f#paragraph_08e24f[(1)]

Правильный ответ:

• КТ грудной клетки высокого разрешения

Обоснование

Проведение КТВР органов грудной клетки рекомендуется пациентам с ХОБЛ с выраженной эмфиземой лёгких для определения целесообразности проведения хирургической редукции лёгочных объемов. КТВР органов грудной клетки является наиболее чувствительным и специфичным методом для выявления, оценки выраженности и морфологической характеристики эмфиземы лёгких. (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 2.3 Инструментальная диагностика). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#paragraph_or1oke[(1)]

Правильный ответ:

• электрокардиографию
• пульсоксиметрию
• трансторакальную эхокардиографию

Обоснование

ЭКГ относится к обязательным методам обследования и позволяет у ряда больных обнаружить признаки гипертрофии и/или перегрузки правых отделов сердца, однако эти признаки могут изменяться при развитии эмфиземы и не соответствовать общепринятым критериям. Данные ЭКГ в большинстве случаев помогают исключить (или уточнить) кардиальный генез респираторной симптоматики. (Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. С.519) https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_h59h19#paragraph_h59h19[(1)] Инструментальные методы диагностики такие как электрокардиография (ЭКГ), эхокардиокгафия (ЭХОКГ) играют ключевую роль в подтверждении диагноза ХСН. Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной ЭКГ. (Федеральные клинические рекомендации по хронической сердечной недостаточности, 2016. Раздел 2.4 2.4 Инструментальная диагностика) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_134/#list_item_7g8b0[(1)]

У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом. (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 2.3 Инструментальная диагностика). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_jdm3fd[(1)]

Врач дополнительно может направить пациента на УЗИ сердца для выявления и оценки дисфункции правых (а при наличии изменений - и левых) отделов сердца и определения легочной гипертензии и степени ее выраженности. (Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. С.520) https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_54ru2g#paragraph_54ru2g[(1)] Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется выполнение ЭХОКГ. (Федеральные клинические рекомендации по хронической сердечной недостаточности, 2016. Раздел 2.4 2.4 Инструментальная диагностика) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_134/#list_item_ms65d[(1)]

Правильный ответ:

• пневмонией, обострением хронического бронхита и ХОБЛ

Обоснование

На определённых стадиях развития ХОБЛ, особенно при первой встрече с пациентом, возникает необходимость дифференцировать ХОБЛ от ряда заболеваний со сходной симптоматикой - БА, хронического (необструктивного) бронхита, инфекции нижних дыхательных путей (включая туберкулез), рака легкого, интерстициальных заболеваний легких и заболеваний сердечно-сосудистой системы. (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 2.5 Дифференциальная диагностика). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#paragraph_j4nt9s[(1)]

Правильный ответ:

• Хроническая обструктивная болезнь лёгких II степени нарушения бронхиальной проходимости, с выраженными клиническими симптомами, в фазе обострения

Обоснование

В пересмотре документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2011 году была предложена новая классификация, основанная на интегральной оценке тяжести больных ХОБЛ. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам спирометрического исследования, но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale) и тесту CAT (COPD Assessment Test). (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 1.5 Классификация). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#paragraph_5fg4h8[(1)] С учетом вышесказанного диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом: «Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка: •степени тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной проходимости; •выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2), невыраженные (CAT<10, mMRC<2); •частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2); •фенотипа ХОБЛ (если это возможно); •осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гпертензии и др.); •сопутствующих заболеваний. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#paragraph_6b3a2m[(2)]

Правильный ответ:

• дыхательная недостаточность и правожелудочковая сердечная недостаточность

Обоснование

Одним из наиболее тяжелых осложнений ХОБЛ, развивающихся на его поздних (терминальных) стадиях, является хроническая дыхательная недостаточность (ХДН). Главным признаком ХДН служит развитие гипоксемии, т.е. снижение содержания кислорода в артериальной крови (РаО2). (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.3. Другие методы лечения). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#paragraph_dboeh5[(1)] У пациентки определяется прогрессирующая одышка, диффузный цианоз, тахипноэ, снижение SpO2 < 95%, что соответствует дыхательной недостаточности. Развитие правожелудочковой сердечной недостаточности можно предположить в ходе сбора жалоб и анамнеза (возникновение отеков на ногах), осмотре (отеки голеней и стоп, гепатомегалия) и подтвердить при инструментальном обследовании (по данным ЭКГ – поворот электрической оси сердца вправо, признаки гипертрофии правого предсердия, правого желудочка с перегрузкой; по данным эхокардиографии – расширение правых камер сердца, утолщение и гиперкинез свободной стенки правого желудочка, снижение диастолической функции правого желудочка).

Правильный ответ:

• вторичного эритроцитоза

Обоснование

В условиях длительно существующей гипоксемии на фоне ХОБЛ у пациентки развился вторичный эритроцитоз, проявляемый увеличением числа эритроцитов, наряду с ростом уровня гемоглобина и полицитемии Гипоксемия является важной проблемой у пациентов с ХОБЛ, определяя непереносимость физической нагрузки и прогноз заболевания. При наличии у больного ХОБЛ эритроцитоза должна быть заподозрена гипоксемия. (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 2.3. Инструментальная диагностика). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#paragraph_uscsu0[(1)]

Правильный ответ:

• ипратропия бромид через небулайзер

Обоснование

Назначение бронходилататоров является ключевым звеном терапии обострения ХОБЛ. Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид). (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.3 Лечение обострений ХОБЛ) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_fl2ek3[(1)]

Правильный ответ:

• муколитический (N-ацетилцистеин) и антибактериальный препарат (амоксициллин / клавуланат)

Обоснование

Назначение N-ацетилцистеина и карбоцистеина рекомендуется больным ХОБЛ при бронхитическом фенотипе и частых обострениях, особенно если не проводится терапия ИГКС. (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.3 Лечение обострений ХОБЛ) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_4g9gd2[(1)] Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков. (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.3 Лечение обострений ХОБЛ) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_nd6jlc[(2)] В качестве антибактериальных препаратов 1-й линии для пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ и с факторами риска рекомендуются либо амоксициллин/клавуланат, либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин). (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.3 Лечение обострений ХОБЛ) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_o6d0ub[(3)] Факторы риска: возраст ≥ 65 лет, сопутствующие сердечнососудистые заболевания, частые обострения (≥2 в год). (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.3 Лечение обострений ХОБЛ) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#snoska1[(4)]

Правильный ответ:

• β2-адреномиметик длительного действия и М-холинолитик длительного действия

Обоснование

Рекомендуется комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов. (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.1 Консервативное лечение) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_1ldd6a[(1)] Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА. (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.1 Консервативное лечение) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_vrqmk1[(2)]

Правильный ответ:

• длительную кислородотерапию, мочегонные препараты

Обоснование

Больным ХОБЛ с ХДН рекомендуется проведение длительной кислородотерапии. Следует подчеркнуть, что наличие клинических признаков легочного сердца предполагает более раннее назначение длительной кислородотерапии. (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Приложения Г8. Показания к длительной кислородотерапии) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#prilg8[(1)] Применение мочегонных препаратов убирает симптомы, связанные с задержкой жидкости (периферические отеки, одышку, застой в легких), что обосновывает их использование у больных хронической сердечной недостаточностью независимо от фракции выброса левого желудочка. Диуретики рекомендуются для улучшения симптомов сердечной недостаточности и повышения физической активности у больных с признаками задержки жидкости. (Федеральные клинические рекомендации по хронической сердечной недостаточности, 2016. Раздел 3.1.3 Терапия, рекомендованная отдельным группам пациентов симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_134/#paragraph_lcue7[(2)] Диуретики рекомендуются больным ХСН-сФВ и ХСН-прФВ для ликвидации симптомов и признаков сердечной недостаточности. (Федеральные клинические рекомендации по хронической сердечной недостаточности, 2016. Раздел 3.1.11 Лечение больных с сохраненной фракцией выброса левого желудочка) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_134/#list_item_9ct3a[(3)]

Правильный ответ:

• пневмококковой инфекции

Обоснование

Пациентам с ХОБЛ рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции. Вакцинация против пневмококковой инфекции существенно снижает заболеваемость пневмококковой пневмонией у больных ХОБЛ. (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 5. Профилактика) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_1a0hqr[(1)]