Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 48

Правильный ответ:

• фибрилляцию предсердий

Обоснование

Критерии установления диагноза/состояния: + Для установки диагноза ФП/ТП необходимо наличие зарегистрированного эпизода аритмии с характерными ЭКГ-признаками длительностью не менее 30 секунд. + Для ФП характерны: + Абсолютно нерегулярные интервалы RR (не регистрируется в случаях сочетания ФП и АВ-блокады III степени (синдром Фредерика). + Отсутствие отчетливых зубцов Р на ЭКГ. В отдельных отведениях — чаще всего в отведении V1 — иногда определяется некоторая регулярная электрическая активность предсердий. + Длительность предсердного цикла (если определяется), т.е. интервала между двумя последовательными возбуждениями предсердий (F-волн), обычно изменчива и составляет менее 200 мс, что соответствует частоте предсердного ритма более 300 импульсов в минуту. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_d3bfq4[(1)]

Правильный ответ:

• пароксизмальная

Обоснование

C учетом течения и длительности аритмии выделяют 5 типов ФП/ТП: *Впервые диагностированная* — ФП/ТП, которая не была диагностирована ранее, независимо от продолжительности аритмии или тяжести связанных с ней симптомов. *Пароксизмальная* — самостоятельно купирующаяся, в большинстве случаев в течение 48 часов. Некоторые пароксизмы ФП/ТП могут продолжаться до 7 суток. Эпизоды ФП, купированные кардиоверсией в течение 7 дней, следует относить к пароксизмальной форме ФП/ТП. *Персистирующая* — ФП, которая длится более 7 дней, включая эпизоды, купированные кардиоверсией или медикаментозно спустя 7 суток и более. *Длительно персистирующая* — длительный эпизод ФП/ТП более 1 года при условии выбора стратегии контроля ритма. *Постоянная* ─ форма ФП/ТП, когда совместно пациентом (и врачом) принято согласованное решение не осуществлять попытки восстановления СР. Соответственно, проведение интервенционных вмешательств, направленных на контроль ритма, по определению не требуется. Однако если решение пересматривается в пользу стратегии контроля ритма, то аритмию следует классифицировать как длительно персистирующую ФП. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_duj46a[(1)]

Правильный ответ:

• не показана

Обоснование

По шкале CHA2DS2-VASc пациент «набирает» 0 баллов. * Постоянный прием пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендован пациентам мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 и пациентам женского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥3 ЕОК — IA (УУР А, УДД 2) Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_rgc626[(1)]

Правильный ответ:

• трансторакальную эхокардиографию
• холтеровское мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ)

Обоснование

* Всем пациентам с ФП рекомендовано проведение трансторакальной эхокардиографии для оценки сердечной структуры и функции ЕОК — IС (УУР С, УДД 5) Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_n2v0fa[(1)]

* Выполнение длительного мониторирования ЭКГ рекомендовано симптомным пациентам для оценки адекватности контроля частоты и уточнения взаимосвязи между приступами ФП и жалобами ЕОК — IIaC (УУР С, УДД 5) Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_agje27[(1)]

Правильный ответ:

• уменьшение симптомов фибрилляции предсердий (ФП)

Обоснование

Принципы медикаментозной антиаритмической терапии формулируются следующим образом * Целью антиаритмической терапии (ААТ) является уменьшение симптомов ФП, а не улучшение прогноза здоровья и жизни. * Эффективность ААТ, направленной на удержание синусового ритма, невысока. * Эффективная ААТ приводит к уменьшению, а не к полному исчезновению рецидивов ФП. * Если один антиаритмический препарат (ААП) оказывается неэффективным, клинически приемлемый результат может быть достигнут при помощи другого препарата. * Аритмогенные или экстракардиальные побочные эффекты ААП встречаются довольно часто. * Безопасность, а не эффективность должна в первую очередь определять выбор ААП. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_22dbhs[(1)]

Правильный ответ:

• может быть рекомендована

Обоснование

* Пациентам с редкими пароксизмами ФП, не принимающим поддерживающей ААТ Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#subchapter3.1.2.3[(1)] без сопутствующего структурного заболевания сердца или ишемической болезни сердца (ИБС), при условии продолжительности аритмии менее 48 часов для восстановления синусового ритма может быть рекомендован однократный самостоятельный пероральный прием пропафенона в дозе 450–600 мг + ЕОК — IIaB (УУР С, УДД 4) https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_3p2q7i[(2)]

Правильный ответ:

• амиодарона

Обоснование

* Амиодарон рекомендуется для профилактики рецидивирующей симптоматической ФП у пациентов с СН ЕОК — IB (УУР А, УДД 2) Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_nriv87[(1)]

Правильный ответ:

• _{nbsp}HAS-BLED_

Обоснование

Комментарии: Для оценки риска кровотечений предложено использовать несколько шкал, наибольшее распространение имеет шкала HAS-BLED (представлена в ) Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#table_p2[(1)] Сумма баллов по шкале HAS-BLED ≥3 указывает на высокий риск кровотечений. Тем не менее расчетный высокий риск кровотечений не должен являться единственным ограничением к назначению антикоагулянтов. В первую очередь необходимо провести обследование пациента, направленное на выявление потенциальных источников кровотечений, и скорректировать модифицируемые факторы риска, а при наличии немодифицируемых факторов, выбрать антикоагулянт, наиболее подходящий пациенту в соответствии с клиническими характеристиками (сопутствующие заболевания, риск инсульта, предпочтительный режим дозирования). Таблица, перечисляющая модифицируемые и немодифицируемые факторы риска кровотечений, представлена в . https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_jr1c10[(2)]

Правильный ответ:

• международного нормализованного отношения (МНО)

Обоснование

* В случае назначения антагонистов витамина К рекомендовано достижение максимального времени пребывания значений МНО в пределах терапевтического диапазона (2,0–3,0), которое следует регулярно оценивать ЕОК — IA (УУР А, УДД 2) Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_v5p5rg[(1)]

Правильный ответ:

• сверхчастой электрокардиостимуляции

Обоснование

* Частая и сверхчастая электрокардиостимуляция предсердий рекомендована для купирования типичного трепетания предсердий, но не ФП ЕОК — IC (УУР В, УДД 3) + Комментарии: Электрокардиостимуляция предсердий с частотой, превышающей частоту сокращений предсердий (overdrive pacing) для купирования любой формы ТП может быть обеспечена с использованием системы чреспищеводной стимуляции сердца, с помощью имплантированных устройств (электрокардиостимуляторов, кардиовертеров-дефибрилляторов, аппаратов сердечной ресинхронизирующей терапии), а также с использованием системы временной трансвенозной стимуляции сердца (при наличии центрального венозного доступа) ( установке временного однокамерного ЭКС ). Данный метод неэффективен для купирования ФП. Тактика антикоагулянтной терапии при купировании любой формы ТП определяется теми же принципами, что и при купировании ФП. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_tvnem7[(1)]

Правильный ответ:

• АД=70/30 мм рт. ст

Обоснование

* Экстренная наружная электрическая кардиоверсия (дефибрилляция) рекомендована при ФП, сопровождающейся острыми нарушениями гемодинамики (симптомная артериальная гипотензия, синкопальное/пресинкопальное состояние, признаки острой ишемии миокарда, отек легких/острая сердечная недостаточность) с целью незамедлительного восстановления синусового ритма ЕОК — IB (УУР С, УДД 5) Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_ufa4ni[(1)]

Правильный ответ:

• бисопролола

Обоснование

* Для контроля частоты желудочкового ритма пациентам с ФП на фоне тиреотоксикоза рекомендуется применение бета-адреноблокаторов, если нет противопоказаний ЕОК — IIaC (УУР C, УДД 5) Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_jna42b[(1)]