Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 67 лет госпитализирован в пульмонологическое отделение.
Жалобы
Одышка при незначительной нагрузке, сухой кашель, общая слабость, потеря веса за последний месяц на 3 кг.
Анамнез заболевания
Кашель и одышка беспокоят в течение нескольких лет, что связывал с курением. В течение последнего года одышка прогрессировала, из-за чего значительно ограничил физическую активность (почти не выходит из дома последний месяц). Ухудшилось общее самочувствие – выражена слабость, похудел. Обратился к участковому врачу, выполнил флюорографию (выявлены двусторонние изменения в виде усиления и мелкоячеистой деформации легочного рисунка), направлен на обследование и лечение в отделение пульмонологии.
Анамнез жизни
* Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, хронический рефлюкс-гастрит, эзофагит (ГЭРБ), хронический панкреатит, аденому предстательной железы. В молодости дважды перенес пневмонию.
* Работал контролером на заводе резино-технических изделий, в течение 2-х лет – пенсионер.
* Курит с молодого возраста по пачке сигарет в день, злоупотребляет алкоголем.
* Аллергоанамнез без особенностей.
* Наследственность по легочной патологии не отягощена.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние тяжелое за счет дыхательной недостаточности. Вес 61 кг, рост 169 см. Температура 36,5°С. Кожные покровы цианотичны, обычной влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Выражены акропахии (пальцы в виде «барабанных палочек», ногти по типу «часовых стекол»). Грудная клетка нормостенической конфигурации. Обе половины одинаково участвуют в дыхании. Голосовое дрожание проводится симметрично, равномерно. Перкуторный звук легочный с коробочным оттенком. Дыхание везикулярное ослабленное, в нижне-боковых отделах крепитация по типу «целлофановых» хрипов (хрипы «Velcro»). ЧДД 26 в мин. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на легочной артерии, ритм правильный. ЧСС 87 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – пальпируется на 1,5 см из-под реберной дуги, безболезненная. Отеки до нижней трети голеней. Стул, диурез без особенностей.
Результаты лабораторных методов исследования
Общий анализ крови
Наименование (ед.изм.)
Нормы
Результат
Гемоглобин, г/л
130,0 - 160,0
120,0
Гематокрит, %
35,0 - 47,0
42,5
Лейкоциты, 10х9/л
4,00 - 9,00
8,0
Эритроциты, 10х12/л
4,00 - 5,70
4,2
Тромбоциты, 10х9/л
150,0 - 320,0
210,0
Лимфоциты, %
17,0 - 48,0
20,0
Моноциты, %
2,0 - 10,0
1,0
Нейтрофилы палочкояд., %
4 - 6
3,0
Нейтрофилы, сегментояд %
48,00 - 68,00
74,0
Эозинофилы,%
0,0 - 6,0
2,0
Базофилы,%
0,0 - 1,0
0,0
СОЭ , мм/ч
2 - 20
32
Общая лактатдегидрогеназа сыворотки крови
660 МЕ/л (норма 200-450 МЕ/л.)
Печеночные ферменты
Название, мера измерения
Норма
Результат
Аспартатаминотрансфераза, ед/л
< 31
30
Аланинаминотрансфераза, ед/л
< 35
34
Общий анализ мочи
Соломенно-желтая, у.в.1012, белок – 0,033, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты и цилиндры не обнаружены.
Результаты инструментального метода исследования
Компьютерная томография высоких разрешений (КТВР)
Компьютерная томография высоких разрешений (КТВР)
{nbsp}
Двусторонние ретикулярные затемнения в сочетании с тракционными бронхоэктазами, преимущественно в субплевральных отделах, субплевральные «сотовые» изменения. КТ картина ОИП.
Результаты обследования
Спирометрия
ФЖЕЛ 70% от должных величин, ОФВ1 54% должн. ОФВ1/ФЖЕЛ 62
Определение диффузионной способности легких (DLco)
45% от должной
Пульсоксиметрия
SpO2 90%
Результаты обследования
Эхокардиография
*Заключение:* Глобальная сократимость миокарда в пределах нормы (ФВ 56%). Небольшое расширение полости правого предсердия. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Гипертрофия миокарда правого желудочка небольшая (диастолический размер 2,93 см, толщина передней стенки ПЖ 0,52 см). Недостаточность ТК умеренная. Легочная гипертензия 2 ст. СДЛА 55 мм рт.ст. Жидкости в полости перикарда не выявлено. Декомпенсации кровообращения по большому кругу не выявлено.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общую лактатдегидрогеназу сыворотки крови
общий анализ крови
Обоснование
До 50% больных имеют умеренное повышение сывороточного уровня общей лактатдегидрогеназы (ЛДГ)
Идиопатический легочный фиброз. Клинические рекомендации. 2016 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/[Клинические рекомендации. Идиопатический легочный фиброз. Российское Респираторное Общество, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/#paragraph_e7lh9[(1)]
Выполнение клинического анализа крови необходимо при любой патологии легких: гемограмма с подсчётом содержания эритроцитов и гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов с лейкоцитарной формулой для выявления возможных воспалительных изменений. До 50% больных имеют умеренное повышение СОЭ при ИЛФ.
Идиопатический легочный фиброз. Клинические рекомендации. 2016 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/[Клинические рекомендации. Идиопатический легочный фиброз. Российское Респираторное Общество, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/#list_item_l45ea[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
компьютерная томография высоких разрешений (КТВР)
Обоснование
Компьютерная томография позволяет более точно, чем рентгенография и линейная томография, оценить состояние легочной ткани при ИЛФ, выявить характерные признаки заболевания и выбрать место для биопсии, если в этом есть необходимость. Поэтому КТ является обязательным исследованием для всех пациентов с предполагаемым ИЛФ.
Идиопатический легочный фиброз. Клинические рекомендации. 2016 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/[Клинические рекомендации. Идиопатический легочный фиброз. Российское Респираторное Общество, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/#img1[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/#paragraph_868hm[(2)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пульсоксиметрию
определение диффузионной способности легких (DLco)
спирометрию
Обоснование
пульсоксиметрия должна быть проведена не позже 1 суток от поступления пациента
Идиопатический легочный фиброз. Клинические рекомендации. 2016 г. Раздел 17. Мониторирование клинического течения заболевания
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/[Клинические рекомендации. Идиопатический легочный фиброз. Российское Респираторное Общество, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/#paragraph_tdb41[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/#table_km63h[(2)]
Диффузионная способность лёгких (DLco) — показатель, который входит в стандарт обязательного обследования при интерстициальных (диффузных, диссеминированных) заболеваниях лёгких. При ИЛФ минимальный объем исследований должен включать в себя обязательное измерение диффузионной способности легких для монооксида углерода (СО) методом однократного вдоха с задержкой дыхания (DLCO).
Идиопатический легочный фиброз. Клинические рекомендации. 2016 г. Раздел 8. Функциональная диагностика ИЛФ
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/[Клинические рекомендации. Идиопатический легочный фиброз. Российское Респираторное Общество, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/#paragraph_6150i[(1)]
Легочные функциональные тесты используются для диагностики вентиляционных нарушений при ИЛФ, прогнозирования и мониторирования течения заболевания. Минимальный объем исследований должен включать в себя обязательное определение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ)
Идиопатический легочный фиброз. Клинические рекомендации. 2016 г. Раздел 8. Функциональная диагностика ИЛФ
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/[Клинические рекомендации. Идиопатический легочный фиброз. Российское Респираторное Общество, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/#paragraph_912s1[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эхокардиографию
Обоснование
ЛГ (повышение среднего давления в легочной артерии выше 25 мм рт. ст. по данным допплер-эхокардиографии или катетеризации правых камер сердца) наиболее частое осложнение ИЛФ (20-84 %)
Идиопатический легочный фиброз. Клинические рекомендации. 2016 г. Раздел 8. Функциональная диагностика ИЛФ
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/[Клинические рекомендации. Идиопатический легочный фиброз. Российское Респираторное Общество, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/#paragraph_d326j[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
не рекомендуется
Обоснование
Учитывая высококачественные доказательства, касающиеся специфичности КТВР в выявлении гистологического паттерна ОИП, хирургическая биопсия легкого не является обязательной.Не следует проводить биопсию легких у пациентов старше 65 лет или с DLCO≤45%.
Идиопатический легочный фиброз. Клинические рекомендации. 2016 г. Раздел 6 . Диагностические критерии ИЛФ
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/[Клинические рекомендации. Идиопатический легочный фиброз. Российское Респираторное Общество, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/#paragraph_46k5p[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Идиопатический легочный фиброз. Легочная гипертензия тяжелой степени
Обоснование
Клиническая картина (быстропрогрессирующая одышка, аускультативная симптоматика – двусторонняя инспираторная крепитация), выраженные дыхательные расстройства, данные КТВР, отсутствие данных, указывающих на воздействие внешних факторов, позволяют поставить диагноз. «Диагноз ИЛФ требует: исключения других известных причин ИЗЛ, например, профессиональных и бытовых воздействий, ЗСТ и проявлений лекарственной токсичности; наличие паттерна ОИП на КТВР у больных, которым не показана хирургическая биопсия легких»
Идиопатический легочный фиброз. Клинические рекомендации. 2016 г. Раздел 6. Диагностические критерии ИЛФ
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/[Клинические рекомендации. Идиопатический легочный фиброз. Российское Респираторное Общество, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/#5_диагностика[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гастро-эзофагеальный рефлюкс
Обоснование
Гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР) ассоциируется с широким кругом заболеваний легких, включая легочный фиброз, при котором показатель OR составил 1,36 (95% ДИ 1,25-1,48), что позволяет рассматривать ГЭР в качестве ФР ИЛФ. С учетом повышенного содержания пепсина в жидкости БАЛ у больных в период обострения, высказано предположение о возможной роли ГЭР как ФР обострения ИЛФ. Наличие у пациента ГЭРБ сопровождается микроаспирацией и может рассматриваться как фактор, ухудшающий течение болезни.
Идиопатический легочный фиброз. Клинические рекомендации. 2016 г. Раздел 2. Потенциальные факторы риска ИЛФ
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/[Клинические рекомендации. Идиопатический легочный фиброз. Российское Респираторное Общество, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/#paragraph_e5s6r[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нинтеданиба
Обоснование
К препаратам с доказанной эффективностью при лечении ИЛФ относятся только два препарата: пирфенидон и нинтеданиб. Нинтеданиб рекомендован для лечения пациентов ИЛФ.
Идиопатический легочный фиброз. Клинические рекомендации. 2016 г. Раздел 14. Медикаментозная терапия ИЛФ
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/[Клинические рекомендации. Идиопатический легочный фиброз. Российское Респираторное Общество, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/#paragraph_0repm[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ингибиторы протонной помпы или Н2-блокаторов
Обоснование
Наличие у пациента ГЭРБ сопровождается микроаспирацией и может рассматриваться как фактор, ухудшающий течение болезни. Назначение антирефлюксной терапии считается возможным для профилактики обострений ИЛФ Медикаментозная или хирургическая терапия ГЭРБ позволяет стабилизировать функцию легких.
Идиопатический легочный фиброз. Клинические рекомендации. 2016 г. Раздел 14. Медикаментозная терапия ИЛФ
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/[Клинические рекомендации. Идиопатический легочный фиброз. Российское Респираторное Общество, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/#paragraph_7465i[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
в случае гипоксемии в покое (SpO2 < 88%; РаО2≤ 55 мм рт. ст.)
Обоснование
Больные с ИЛФ и клинически значимой гипоксемией в покое (SpO2в покое < 88%; РаО2≤ 55 мм рт. ст.) должны получать ДКТ
Идиопатический легочный фиброз. Клинические рекомендации. 2016 г. Раздел 15. Немедикаментозная терапия ИЛФ
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/[Клинические рекомендации. Идиопатический легочный фиброз. Российское Респираторное Общество, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/#paragraph_4kv27[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
силденафилом
Обоснование
У пациентов с ЛГ на фоне ИЛФ показаны положительные эффекты силденафила − улучшение легочной гемодинамики без ухудшения оксигенации и улучшение дистанции при 6-минутном тесте
Идиопатический легочный фиброз. Клинические рекомендации. 2016 г. Раздел 16. Лечение осложнений
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/[Клинические рекомендации. Идиопатический легочный фиброз. Российское Респираторное Общество, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/#paragraph_3ae75[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
3-6
Обоснование
Рекомендуется измерять ФЖЕЛ и DLCOдля мониторирования течения ИЛФ в повседневной врачебной практике с интервалом в 3–6 мес.
Идиопатический легочный фиброз. Клинические рекомендации. 2016 г. Раздел 17. Мониторирование симптомов заболевания
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/[Клинические рекомендации. Идиопатический легочный фиброз. Российское Респираторное Общество, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/#paragraph_i06eq[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Идиопатический легочный фиброз. Легочная гипертензия тяжелой степени
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
