Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 523

Правильный ответ:

• D-димер
• тропонин T

Обоснование

D-димер - продукт протеолиза плазмином перекрестно сшитого фибрина, служит показателем наличия тромбоза в организме. Уровень D-димера повышается почти у всех пациентов с ТЭЛА или ТГВ, однако он может быть повышенным при многих других состояниях, таких как инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, тяжелая пневмония, опухолевые заболевания, беременность и т.д. Низкое значение D-димера с высокой степенью вероятности (85-97%) исключает ТЭЛА, особенно при ее малой клинической вероятности. Повышения концентрации D-димера может не быть при тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии с небольшими первичными тромбами. Высокий уровень D-димера имеет небольшое положительное прогностическое значение (порядка 30-50%). Таким образом, определение D-димера служит скрининговым методом для исключения диагноза ТЭЛА (и лишь в группе с низкой клинической вероятностью ТЭЛА), однако не играет существенной роли в его подтверждении. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_15uakd#paragraph_15uakd[(1)]

Тропонин - чувствительный биомаркёр повреждения миокарда. Повышение давления в правом желудочке при острой ТЭЛА приводит к его перегрузке. В результате развиваются микроинфаркты миокарда правого желудочка с разрушением миофибрилл и высвобождением тропонина. Повышение уровня тропонина наблюдают у 10-50% больных с острым эпизодом ТЭЛА, оно коррелирует со степенью дисфункции правого желудочка. Положительный тропониновый тест можно наблюдать через 6-12 ч после развития ТЭЛА, однако уровень тропонина обычно ниже, чем при инфаркте миокарда. Отрицательный результат тропони-нового теста у больного с ТЭЛА свидетельствует о благоприятном развитии заболевания. Не имея самостоятельного значения в диагностике ТЭЛА, тропониновый тест, тем не менее, может служить для оценки тяжести состояния больного и прогнозирования возможного исхода. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_15uakd#paragraph_15uakd[(1)]

Правильный ответ:

• трансторакальная Эхо-КГ
• ЭКГ в покое
• КТ грудной клетки с контрастированием легочных артерий

Обоснование

Эхокардиография (ЭхоКГ) - наиболее важный неинвазивный метод диагностики ТЭЛА. Даже трансторакальная ЭхоКГ может выявить признаки легочной гипертензии, дилатации и перегрузки правого желудочка. При отсутствии других причин легочной ги-пертензии эти находки делают диагноз ТЭЛА весьма вероятным. Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет визуализировать тромбы, находящиеся в стволе и главных ветвях легочной артерии, после чего диагностический поиск может быть завершен (рис. 19-2, см. цв. вклейку). Чувствительность и специфичность этого метода при массивной ТЭЛА достигают 90%. ЭхоКГ позволяет выявить другие заболевания, имеющие сходную с ТЭЛА клиническую картину: инфаркт миокарда, эндокардит, перикардит, расслоение аневризмы аорты. Безусловные преимущества ЭхоКГ - неинва-зивность и быстрота выполнения, что может играть решающую роль у больных с массивной ТЭЛА. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_15uakd#paragraph_15uakd[(1)]

Электрокардиографические симптомы острой ТЭЛА неспецифичны. Примерно у 40% пациентов с ТЭЛА наблюдают синусовую тахикардию и феномен QIIISI. Инверсия зубца Т и зубец Q в передних грудных отведениях могут свидетельствовать об увеличении правого желудочка. Встречают также блокаду правой ножки пучка Гиса и фибрилляцию предсердий. Чувствительность ЭКГ в диагностике ТЭЛА низка, однако она позволяет исключить другие заболевания со схожей симптоматикой и определить дальнейший план обследования. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_15uakd#paragraph_15uakd[(1)]

Спиральная КТ легких с контрастированием легочных сосудов в настоящее время является «золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА и служит методом выбора при подозрении на ТЭЛА. Современные спиральные компьютерные томографы, обладающие большей разрешающей способностью, характеризуются диагностической точностью до 95%. Контрастирование легочных сосудов при спиральной КТ позволяет выявить тромбы на уровне субсегментарных ветвей легочной артерии, что сопоставимо с возможностями ангиопульмонографии. Одновременно КТ позволяет выявить изменения в легочной паренхиме, такие как инфаркты легкого или другие заболевания внутригрудных органов, которые могут симулировать ТЭЛА. Типичные находки при КТ у больных острой ТЭЛА Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_15uakd#paragraph_15uakd[(1)]

Правильный ответ:

• УЗДС артерий и вен нижних конечностей и таза

Обоснование

Исследование сосудов системы нижней полой вены - необходимое звено диагностической цепочки при подозрении на ТЭЛА. Хотя наличие тромбов в венах нижних конечностей или малого таза не доказывают наличие ТЭЛА у конкретного больного, а их отсутствие не исключает этот диагноз, исследование необходимо для выбора правильной врачебной тактики. Наиболее распространенным методом служит ультразвуковая допплерография. Этот неинвазивный и безопасный для больного метод позволяет выявить ТГВ, вплоть до нижней полой вены, а также определить наличие флотирующих, эмбологенных тромбов, что может потребовать немедленных лечебных мероприятий для профилактики рецидива ТЭЛА (рис. 19-6, см. цв. вклейку). Чувствительность этого метода для проксимальных венозных тромбозов достигает 94-100%, специфичность - 98-100%. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_15uakd#paragraph_15uakd[(1)]

Правильный ответ:

• Правосторонняя субмассивная сегментарная тромбоэмболия легочных артерий, КТ-верифицированная. Подострый тромбофлебит большой подкожной вены бедра справа и суральных вен в стадии неполной реканализации. ХВН 0 ст

Обоснование

Критерии для постановки диагноза ТЭЛА: * Клиническая картина: остро возникшая одышка, удушье, учащенное сердцебиение, появление болей ангинозного характера характерны для ТЭЛА. * Наличие факторов риска: курение по 0,5 пачки в день, отягощенная наследственность по варикозно расширенным венам нижних конечностей, наличие у пациентки варикозного расширения вен на ногах; длительный прием оральных контрацептивов на фоне гинекологической патологии (субмукозная миома матки); * Лабораторных обследований: тропонины – отрицательно, D-димер – положительный, выше допустимых значений; * Инструментальных методов исследования: На ЭхоКГ – увеличение правых отделов сердца; на КТ с контрастированием легочных артерии – признаки правосторонней нижнедолевой ТЭЛА в форме дефекта наполнения за счет окклюзии артерии переднего базального сегмента правой доли. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_15uakd#paragraph_15uakd[(1)]

Правильный ответ:

• PESI

Обоснование

Индекс тяжести ТЭЛА (Pulmonary Embolism Severity Index – PESI) является наиболее распространенной валидизированной шкалой. При помощи индекса PESI можно выявить больных с неблагоприятным 30-дневным исходом. Принципиальное преимущество шкалы PESI заключается в надежной идентификации больных с низким риском 30-дневной летальности (классы I и II). В рандомизированном исследовании низкий балл по шкале PESI явился критерием включения для амбулаторного ведения пациентов с острой ТЭЛА. Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание [Электронный ресурс] / Шляхто Е.В. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970448762/?anchor=paragraph_mfhd81#paragraph_mfhd81[(1)]

Правильный ответ:

• антикоагулянтами (эноксапарин натрия)

Обоснование

Начинать антикоагулянтную терапию необходимо как можно раньше, при высокой клинической вероятности ТЭЛА и отсутствии противопоказаний - еще до завершения диагностических мероприятий. Учитывая высокий риск быстрого развития угрожающих жизни осложнений, необходимость агрессивной терапии и тщательного ее клинико-лабораторного контроля, целесообразно все лечебно-диагностические мероприятия у больных с подозрением на острую ТЭЛА проводить в отделениях интенсивной терапии. Начинают лечение с быстродействующих прямых антикоагулянтов с последующим, возможно ранним переходом на непрямые. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_8psgc9#paragraph_8psgc9[(1)]

Правильный ответ:

• протамина сульфат

Обоснование

Избыток эноксапарина (большие кровотечения) нейтрализуют протамина сульфатом (1 мг протамина сульфата на 1 мг препарата), если антикоагулянт вводился не более чем за 8 ч. Если более 8 ч, то вводится 0,5 мг протамина сульфата, а если более 12 ч, то протамина сульфат не вводится Тараканов, А. В. Лекарства при оказании скорой медицинской помощи : руководство для врачей и фельдшеров / А. В. Тараканов. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 400 с. - (Серия "Скорая медицинская помощь"). - 400 с. - ISBN 978-5-9704-6693-3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466933/?anchor=paragraph_57j058#paragraph_57j058[(1)]

Правильный ответ:

• начать прием варфарина на фоне лечения гепарином до достижения целевого МНО

Обоснование

Рекомендуют начинать терапию с небольших доз варфарина (2,5-5 мг), поскольку в этом случае меньше риск развития побочных эффектов. Стандартная начальная доза - 5 мг. Меньшие дозы применяют у пожилых пациентов, пациентов с нарушенной функцией печени. Контролировать уровень МНО у больных с подобранной дозой варфарина следует 1 раз в неделю в течение первого месяца, затем 1 раз в 1-1,5 мес. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_8psgc9#paragraph_8psgc9[(1)]

Правильный ответ:

• пропустить 1 прием варфарина, возобновить прием варфарина на следующие сутки, уменьшив на ½ таблетки, определить МНО через 1-2 дня

Обоснование

Если МНО выше терапевтического, но ниже 5; нет значимого кровотечения, то снизить или пропустить дозу варфарина. Чаще определять МНО и возобновить прием варфарина в меньшей дозе, когда МНО вернется в границы терапевтического диапазона. Если МНО незначительно выше верхней границы терапевтического диапазона, снижение дозы необязательно https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/[Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) Ассоциации флебологов России.2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/index.html#table25[(1)]

Правильный ответ:

• диффузного токсического зоба

Обоснование

Факторы риска Взаимосвязь ТГВ и ТЭЛА впервые была установлена Р. Вир-ховым в 1845 г., он же описал классическую триаду условий для образования тромбов: нарушение свертывающей системы крови, венозный стаз и повреждение сосудистой стенки. Принято считать, что первые два условия играют ведущую роль при ТГВ, тогда как повреждение сосудистой стенки, как правило, вторично (табл. 19-1). Таблица 19-. Основные факторы риска ТГВ и ТЭЛА {nbsp} |Состояния и факторы |Заболевания ^|Вмешательства |Пожилой возраст. Тромбоэмболии и тромбоз глубоких вен в анамнезе. Тромбофилия. Беременность. Ожирение. Курение |Массивная травма или травма нижних конечностей. + Онкологическое заболевание. Любое острое заболевание. Сердечная или дыхательная недостаточность. + Воспалительные заболевания кишечника. + Нефротический синдром. Миелопролиферативные заболевания. + Пароксизмальная ночная гемоглобинурия |Хирургическое вмешательство. Иммобилизация. Противоопухолевая терапия (гормональная, химио- или лучевая). Катетеризация центральных вен. Прием пероральных контрацептивов или гормональная заместительная терапия {nbsp} Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=table19-#table19-[(1)]

Правильный ответ:

• массивная ТЭЛА с выраженными нарушениями гемодинамики

Обоснование

Абсолютным показанием является массивная ТЭЛА с выраженными нарушениями гемодинамики (шок, стойкая артериальная гипотензия). Решение о проведении тромболитической терапии может быть также принято у больных с нормальным артериальным давлением и промежуточным высоким риском смерти: значительная сумма баллов по шкале PESI в сочетании с признаками дисфункции правого желудочка (по данным ЭхоКГ или результатам КТ) и повышенным уровнем хотя бы одного из сердечных биомаркеров в крови Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/[Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) Ассоциации флебологов России.2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_l1185t[(1)]

Правильный ответ:

• 15

Обоснование

Пункт 20. При лечении заболеваний, профессиональных заболеваний, травм (в том числе полученных вследствие несчастного случая на производстве), отравлений и иных состояний, связанных с временной потерей гражданами трудоспособности, лечащий врач единолично выдает (формирует) листки нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно. При сроках временной нетрудоспособности, превышающих сроки, предусмотренные пунктом 20 настоящих Условий и порядка, листок нетрудоспособности формируется и продлевается по решению врачебной комиссии. По решению врачебной комиссии при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть сформирован и продлен до дня восстановления трудоспособности с периодичностью продления по решению врачебной комиссии не реже, чем через каждые 15 календарных дней, но на срок не более 10 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности, а при лечении туберкулеза - не более 12 месяцев. https://library.mededtech.ru/rest/documents/727231449/[Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 23 ноября 2021 года N 1089н Об утверждении Условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации (с изменениями на 13 декабря 2022 года)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/727231449/#list_item_ms0mp2[(1)]