Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 394

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На приеме у врача ОВП мать с девочкой 6 лет. Ребенок организованный.

Жалобы

Подъем температуры до 38,0⁰С, выделения из носа жёлтого цвета, частый кашель, иногда с отделением слизистого секрета.

Анамнез заболевания

Больна третий день, заболевание началось с подъема температуры тела до 38,0⁰С, появления обильных выделений из носа слизистого характера, покашливания. Мать лечила ребенка самостоятельно: давала парацетамол, пастилки «Стрепсилс», ставила горчичники, в нос закапывала «Аквамарис». На второй день заболевания температура держалась 37,5⁰ – 37,8⁰С, но кашель усилился, носил навязчивый мучительный характер с выделением умеренного количества слизистого отделяемого.

Анамнез жизни

Родилась доношенным ребенком, росла и развивалась соответственно возрасту. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез не отягощен. Привита по календарю. Болеет нечасто, из перенесённых заболеваний: острый ринофарингит, катаральный отит в 1 год, ветряная оспа в 4 года. Последнее заболевание острый ринофарингит 3 месяца назад, антибиотики не принимала. С 2-х лет посещает дошкольное образовательное учреждение, карантина в группе нет.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, умеренной упитанности, девочка активна. Рост 116 см. Температура тела 37,5⁰С. Кожа бледно-розовая, чистая. Легкий цианоз носогубного треугольника. Пальпируются единичные подчелюстные, переднее- и заднее шейные лимфоузлы мелкие, безболезненные. Миндалины гипертрофированы до I ст., отмечается их яркая гиперемия. Из носа слизистые желтоватые выделения, затруднение носового дыхания. При аускультации: над всеми отделами лёгких выслушивается везикулярное дыхание . Перкуторно над полями легких определяется легочной звук. ЧДД 30 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 116 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, со слов матери, оформленный, диурез достаточный.

Результаты обследования

Не требует дополнительного обследования

Требует исследования общего анализа мочи

Показатель	Результат	Референсные значения
Цвет	светло-желтый,	От соломенно-желтого до желтого
Прозрачность	Прозрачная	Прозрачная
Удельный вес	1,016 г/л	1.002 - 1.030.
Реакция	5,5	5.0 - 7.0
Белок	Не обнаружено	не обнаружено или менее 0,1 г/л.
Глюкоза	Не обнаружено	Не обнаружено
Билирубин	Не обнаружено	Не обнаружено
Кетоновые тела	Не обнаружено	Не обнаружено
Нитриты	Не обнаружено	Не обнаружено
Реакция на кровь (гемоглобин)	Не обнаружено	Не обнаружено
Лейкоцитарная эстераза	Не обнаружено	не обнаружено или следы

Результаты инструментальных методов обследования

Отоскопия

Наружный слуховой проход свободен, проходим. Барабанная перепонка перламутрово-серого цвета, определяется световой рефлекс.

Вопросы по задаче

План обследования

Тактика ведения ребёнка с подозрением на ОРВИ в отношении лабораторной диагностики подразумевает

Отметьте все подходящие варианты.

исследование общего анализа кровиопределение С-реактивного белкаотсутствие дополнительного обследованияисследование общего анализа мочи

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

отсутствие дополнительного обследования

Обоснование

У ребёнка отсутствуют показания к проведению дообследования, включающее СРБ и клинические анализы крови и мочи. * Исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови рекомендовано проводить для исключения тяжелой бактериальной инфекции у детей с фебрильной лихорадкой (повышение температуры выше 38ºС), особенно при отсутствии видимого очага инфекции [13-15]. (Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5). https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_uk9o43[(1)] * Общий (клинический) анализ крови рекомендован к проведению при выраженных общих симптомах у детей с лихорадкой [13-15]. (Уровень убедительности рекомендаций А; уровень достоверности доказательств - 1). https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_gj82hh[(2)] * Общий (клинический) анализ мочи (в т.ч. с использованием тест-полосок в амбулаторных условиях и приемных отделениях стационаров) рекомендуется проводить у всех лихорадящих детей без катаральных явлений с целью своевременной диагностики инфекции мочевыводящих путей [13, 14]. (Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1). https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_kdse8j[(3)]

План обследования

Учитывая жалобы ребёнка на наличие выделений из носа жёлтого цвета, инструментальная диагностика должна включать

Отметьте все подходящие варианты.

рентгенографию придаточных пазух носапикфлоуметриюрентгенографию органов грудной клеткиотоскопию

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

отоскопию

Обоснование

Учитывая высокую частоту острого среднего отита у детей с ринитом, рекомендовано рассмотреть проведение осмотра органа слуха (отоскопии) пациентам с ринитом, особенно при наличии лихорадки. В сложных или сомнительных случаях показан прием (осмотр, консультация) врача- оториноларинголога первичный. (Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5). https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_omctc0[(1)]

Диагноз

В данной клинической ситуации предполагаемым основным диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

Острый трахеитОстрый назофарингитОстрый ларинготрахеитКоклюш

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Острый назофарингит

Обоснование

Заболевание обычно начинается остро, часто сопровождается повышением температуры тела до субфебрильных цифр (37,5°С—38,0°С). Фебрильная лихорадка более свойственна гриппу, аденовирусной инфекции, энтеровирусным инфекциям. Повышенная температура у 82% больных снижается на 2-3-й день болезни; более длительно (до 5-7 дней) фебрилитет держится при гриппе и аденовирусной инфекции [6]. Нарастание уровня лихорадки в течение болезни, симптомы бактериальной интоксикации у ребенка должны настораживать в отношении присоединения бактериальной инфекции. Повторный подъем температуры после кратковременного улучшения нередко бывает при развитии острого среднего отита на фоне продолжительного насморка. *Назофарингит* Для назофарингита характерны жалобы на заложенность носа, выделения из носовых ходов, неприятные ощущения в носоглотке: жжение, покалывание, сухость, нередко скопление слизистого отделяемого, которое у детей, стекая по задней стенке глотки, может вызывать продуктивный кашель. https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#ch_1_6[(1)]

Диагноз

Клинически исключить у ребёнка развитие евстахеита можно на основании

Отметьте все подходящие варианты.

отсутствия гнойного отделяемого из слуховых проходовуровня лихорадки нагрузкедлительности заболеванияотсутствия щелчков и шума в ушах

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

отсутствия щелчков и шума в ушах

Обоснование

При распространении воспаления на слизистую оболочку слуховых труб (евстахеит) появляются пощелкивание, шум и боль в ушах, может снизиться слух. https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_i2nlco[(1)]

Лечение

Дальнейшая тактика ведения пациента предполагает

Отметьте все подходящие варианты.

срочную госпитализацию в стационар с круглосуточным пребываниемведение в условиях дневного стационара в ОВПконсультацию пульмонологаамбулаторное ведение в условиях ОВП

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

амбулаторное ведение в условиях ОВП

Обоснование

Ребенок при ОРВИ обычно наблюдается в амбулаторно-поликлинических условиях врачом педиатром. Режим общий или полупостельный с быстрым переходом на общий после снижения температуры. Повторный осмотр необходим при сохранении температуры более 3 дней или ухудшении состояния. Стационарное лечение (госпитализация) может потребоваться при развитии осложнений и длительной фебрильной лихорадке. https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_elhui5[(1)]

Лечение

Пациентке показано назначение

Отметьте все подходящие варианты.

муколитической терапиифизиологического раствора интраназальнопротивовирусной терапииобильного потребления жидкости

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

физиологического раствора интраназально

Обоснование

* Рекомендуется проводить элиминационную терапию, т.к. данная терапия эффективна и безопасна. Введение в нос физиологического раствора несколько раз в день обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия [3, 70]. (Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств - 2). https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_96eeij[(1)] • Не рекомендуется повышенное потребление жидкости на фоне ОРВИ, Польза обильного выпаивания сомнительна, а повышение секреции антидиуретического гормона в период болезни, напротив, способствует задержке жидкости [69]. (Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств - 2). https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_f981eq[(2)] * Противокашлевые, отхаркивающие, муколитики, в том числе многочисленные патентованные препараты с различными растительными средствами, не рекомендуются для использования при ОРВИ ввиду неэффективности [78, 79]. (Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств - 2) https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_o0hn95[(3)]

Лечение

Тактика в отношении антибактериальной терапии у пациента определяется

Отметьте все подходящие варианты.

назначением амоксициллинавыбором джозамицинаотсутствием к ней показанийназначением азитромицина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

отсутствием к ней показаний

Обоснование

* Не рекомендуется использование антибиотиков для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа, в т.ч. если заболевание сопровождается в первые 10-14 дней болезни риносинуситом, конъюнктивитом, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом [3, 67, 68]. (Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1). https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_pt1150[(1)]

Лечение

Показанием для назначения рентгенографии лёгких пациентке может послужить

Отметьте все подходящие варианты.

кашель ˃ 7 сутокСРБ=8мг/лжелто-зеленый цвет назального секретаSpO2˂95%

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

SpO2˂95%

Обоснование

Показаниями для рентгенографии легких являются: * признаки респираторного дистресса (одышка, тахипноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании, кряхтящее/стонущее дыхание); * появление физикальных симптомов пневмонии (см. клинические рекомендации «Пневмонии у детей»); * снижение SpO2 менее 95% при дыхании комнатным воздухом; * наличие выраженных симптомов бактериальной интоксикации: ребенок вялый и сонливый, недоступен глазному контакту, резко выраженное беспокойство, отказ от питья, гиперестезия; * высокий уровень маркеров бактериального воспаления: повышение в общем анализе крови лейкоцитов более 15х109/л в сочетании с нейтрофилезом 10х109/л и более, уровень С-реактивного белка выше 30 мг/л в отсутствие очага бактериальной инфекции. Следует помнить, что выявление на рентгенограмме легких усиления бронхососудистого рисунка, расширение тени корней легких, повышения воздушности недостаточно для установления диагноза «пневмония» и не являются показанием для антибактериальной терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_a731v6[(1)]

Лечение

Тактика ведения пациента в отношении назначения аскорбиновой кислоты определяется

Отметьте все подходящие варианты.

отсутствием к ней показанийналичием или остутствием евстахеита в клинической картиненазначением её пероральных формназначением её в/в вливаний

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

отсутствием к ней показаний

Обоснование

* Не рекомендуется всем детям с ОРВИ назначать аскорбиновую кислоту (витамин С) так как это не влияет на течение болезни [83]. (Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств - 2). https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_2ao1lr[(1)]

Лечение

При возникновении необходимости в качестве жаропонижающего средства пациентке может быть назначен

Отметьте все подходящие варианты.

индометацинибупрофеннапроксендиклофенак

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ибупрофен

Обоснование

* С целью снижения температуры тела у детей рекомендуются к применению только два препарата – парацетамол** до 60 мг/кг/сут или ибупрофен{asterisk}{asterisk} до 30 мг/кг/сут вследствие доказанной безопасности [4, 7, 73, 74]. (Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1). https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_mgqf8b[(1)]

Вариатив

Показанием для назначения жаропонижающих препаратов у этой пациентки будет являться повышение температуры более

Отметьте все подходящие варианты.

38,0⁰С39⁰С38,5⁰С38,8⁰С

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

39⁰С

Обоснование

Комментарии: Жаропонижающие препараты у здоровых детей ≥3 месяцев оправданы при температуре выше 39-39,5°С. При менее выраженной лихорадке (38-38,5°С) средства, снижающие температуру, показаны детям до 3 месяцев, пациентам с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте. Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры [4, 7, 14]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_59q2g2[(1)]

Вариатив

В предотвращении распространения вирусной инфекции первостепенное значение в качестве мероприятий неспецифической профилактики принадлежит

Отметьте все подходящие варианты.

ароматерапии с использованием растительных фитонцидоврегулярному приему поливитаминовтщательному мытью рук после контакта с больнымтерапии препаратами эхинацеи

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

тщательному мытью рук после контакта с больным

Обоснование

Как предупредить развитие ОРВИ: Заболевшего ребенка следует оставить дома (не водить в детский сад или школу). Первостепенное значение имеют меры, препятствующие распространению вирусов: тщательное мытье рук после контакта с больным. Важно также ношение масок, мытье поверхностей в окружении больного, соблюдение режима проветривания. Ежегодная вакцинация против гриппа с возраста 6 мес снижает риск этой инфекции. Доказано также, что вакцинация детей от гриппа и пневмококковой инфекции уменьшает вероятность развития острого среднего отита у детей и осложненного течения ОРВИ. Надежных свидетельств о снижении респираторной заболеваемости под влиянием раз- личных иммуномодуляторов - нет. Не доказана также профилактическая эффективность растительных препаратов и витамина С, гомеопатических препаратов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_nc5djh[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Острый назофарингит

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Острый назофарингит