Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Офтальмология - кейс 129

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Родители обратились на прием к врачу-офтальмологу с ребенком (девочка 10 лет).

Жалобы

На небольшое покраснение и светобоязнь правого глаза.

Анамнез заболевания

Легкое покраснение и светобоязнь правого глаза появились 2 дня назад. Самостоятельно капали в правый глаз неванак по 1 капле 4 раза в день без улучшения. + Такие симптомы на обоих глазах возникают относительно регулярно весной и осенью в течение последних 3 лет. Лечится у офтальмолога поликлиники по месту жительства. Последний раз лечилась с правым глазом 6 месяцев назад.

Анамнез жизни

* наблюдается у ревматолога с диагнозом ювенильный идиопатический артрит (суставная форма) с 5-ти летнего возраста * аллергологический анамнез не отягощен * контакты с инфекционными больными за последний месяц отрицает

Объективный статус

Visus OD=0,7 не корригируется + Visus OS=1.0 + Пневмотонометрия: + ВГД OD 16,5 мм рт. ст. + ВГД OS 15,4 мм рт. ст. OD: Легкая инъекция глазного яблока. На эндотелии роговицы множественные преципитаты различные по цвету и очерченности. Передняя камера средней глубины, влага опалесцирует. Рисунок радужки сглажен, сосуды расширены. Зрачок 2,5 мм. Реакция зрачка на свет снижена из-за иридохрусталиковых синехий. Хрусталик прозрачный. В стекловидном теле единичные плавающие помутнения. OS: Спокоен. На эндотелии роговицы множественные пылевидные преципитаты с четкими контурами. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка субатрофична. Зрачок 2,5 мм. Реакция зрачка на свет снижена из-за иридохрусталиковых синехий. На передней капсуле хрусталика выявлены единичные отложения пигмента. Хрусталик прозрачный. В стекловидном теле единичные плавающие помутнения.

Результаты обследования

Определение остроты зрения

Острота зрения: + Visus OD=0,7 н/к + Visus OS=1.0 + Норма: максимально корригированная острота зрения должна быть на ниже 1,0

Измерение внутриглазного давления (тонометрия)

Пневмотонометрия: + ВГД OD 16,5 мм рт. ст. + ВГД OS 15,4 мм рт. ст. + Норма: В общей популяции ВГД составляет от 10 до 21 мм рт. ст. при среднем значении около 15 или 16 мм рт. ст. (плюс или минус 3,5 мм рт. ст. в течение 24-часового цикла)

Биомикроскопия роговицы, влаги передней камеры, радужки, хрусталика и стекловидного тела

OD: На эндотелии роговицы множественные преципитаты различные по цвету и очерченности (полупрозрачные с нечеткими контурами и серые сухие хорошо очерченные), «запотелость» эндотелия. Передняя камера средней глубины, влага опалесцирует (степень клеточной реакции 2{plus}). Рисунок радужки сглажен, сосуды расширены. Зрачок 2,5 мм. Реакция зрачка на свет снижена из-за иридохрусталиковых синехий. На передней капсуле хрусталика (после расширения зрачка) выявлены отложения пигмента в проекции ранее существовавших задних синехий. Хрусталик прозрачный. В стекловидном теле единичные плавающие помутнения. + OS: На эндотелии роговицы множественные пылевидные преципитаты с четкими контурами. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка субатрофична. Зрачок 2,5 мм. Реакция зрачка на свет снижена из-за иридохрусталиковых синехий. На передней капсуле хрусталика выявлены единичные отложения пигмента. Хрусталик прозрачный. В стекловидном теле единичные плавающие помутнения. + Норма: роговица прозрачная, влага передней камеры прозрачная, радужка структурная, хрусталик прозрачный, стекловидное тело прозрачное.

Офтальмоскопия (с мидриазом)

OU: Диск зрительного нерва бледно-розовый, контуры четкие. Макулярная зона и периферия сетчатки без особенностей. + Норма: Диск зрительного нерва бледно-розовый, контуры четкие. Макулярная зона и периферия сетчатки без особенностей.

Экзофтальмометрия

Экзофтальмометрия + OD – 15,6 мм + OS – 15,7 мм + Норма: степень выстояния глазного яблока из глазницы в норме 15- 16 мм

Результаты обследования

Ультразвуковое В-сканирование глазных яблок

OU: Стекловидное тело акустически прозрачно. + Норма: При В- сканировании стекловидное тело должно быть без особенностей (прозрачное).

Результаты лабораторного метода обследования

Обнаружен антиген HLA-DR8

Вопросы по задаче

План обследования

В числе обязательных (базовых) исследований в данной ситуации следует выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

экзофтальмометриюизмерение внутриглазного давления (тонометрия)определение остроты зренияэндотелиальную микроскопиюбиомикроскопию роговицы, влаги передней камеры, радужки, хрусталика и стекловидного телаофтальмоскопию (с мидриазом)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

измерение внутриглазного давления (тонометрия)
определение остроты зрения
биомикроскопию роговицы, влаги передней камеры, радужки, хрусталика и стекловидного тела
офтальмоскопию (с мидриазом)

Обоснование

Клиническая диагностика увеита основана на применении стандартных офтальмологических методов обследования: визометрии, биомикроскопии, гониоскопии, тонометрии, прямой и обратной офтальмоскопии, биомикроофтальмоскопии с линзой Гольдмана, Майнтстера, +90 D, периметрии. Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 900с. Глава 28. Увеиты. Диагностика: физикальное обследование, стр.512. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444498/?anchor=paragraph_qjpg34#paragraph_qjpg34[(1)]

План обследования

В числе дополнительных методов исследования в данной ситуации следует выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

гейдельбергскую ретинальную томографию диска зрительного нерваультразвуковое В-сканирование глазных яблокпахиметрию глазапробу Ширмера для оценки общей слезопродукции

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ультразвуковое В-сканирование глазных яблок

Обоснование

Ультразвуковое В-сканирование рекомендуется всем пациентам с увеитами с целью оценки вовлеченности в воспалительный процесс стекловидного тела. Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 900с. Глава 28. Увеиты. Диагностика: физикальное обследование, стр.516. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444498/?anchor=paragraph_n0l3mq#paragraph_n0l3mq[(1)]

План обследования

Лабораторная диагностика, необходимая для выяснения причины заболевания заключается в

Отметьте все подходящие варианты.

определении общего холестерина и его фракцийисследовании коагулограммыпроведении реакции Вассерманаопределении HLA-DR5, HLA-DR8 и HLA-В27

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

определении HLA-DR5, HLA-DR8 и HLA-В27

Обоснование

Достоверно чаще у больных с поражением глаз при ювенильном ревматоидном артрите встречается HLA-DR5 и DR8 и HLA-В27. Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 900с. Глава 28. Увеиты. Диагностика: физикальное обследование, стр.520. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444498/?anchor=paragraph_pm8lig#paragraph_pm8lig[(1)]

Диагноз

Учитывая жалобы, анамнез, и глазной статус пациентке следует поставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Хронический передний увеит, ассоциированный с ювенильным идиопатическим артритомУвеит при инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человекаОстрый передний увеит при псориатическом артритеОстрый задний увеит при системных васкулитах

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Хронический передний увеит, ассоциированный с ювенильным идиопатическим артритом

Обоснование

Частота увеита при ювенильном идиопатическом артрите колеблется от 6 до 18% и зависит от варианта течения ревматического заболевания. Клинический диагноз основывается на выявлении характерного комплекса суставных и глазных изменений. Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 900с. Глава 28. Увеиты. Диагностика: физикальное обследование, стр.539, 540 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444498/?anchor=paragraph_bqmb3b#paragraph_bqmb3b[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444498/?anchor=paragraph_53jd8b#paragraph_53jd8b[(2)]

Диагноз

Течение переднего увеита в данном случае следует рассматривать как

Отметьте все подходящие варианты.

бессимптомноерецидивирующееподостроеострое

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

рецидивирующее

Обоснование

Рецидивирующим считается увеит, при котором обострения чередуются с периодами ремиссии (без лечения) более 3 месяцев. Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 900с. Глава 28. Увеиты. Диагностика: физикальное обследование, стр.512, 513. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444498/?anchor=paragraph_n2d46r#paragraph_n2d46r[(1)]

Диагноз

Заболевание глаза в данной ситуации следует считать

Отметьте все подходящие варианты.

инфекционным и инфекционно-аутоиммунным увеитомпосттравматическим увеитом, симпатической офтальмиейаллергическим увеитом при неинфекционной аллергии-атопииувеитом при системных и синдромных заболеваниях

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

увеитом при системных и синдромных заболеваниях

Обоснование

Ювенильный идиопатический артрит является аутоиммунным заболеванием и соответствует модели мультифакториального полигенно наследуемого заболевания. В развитии увеита имеют значение генетические и средовые факторы. Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 900с. Глава 28. Увеиты. Диагностика: физикальное обследование, стр.539. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444498/?anchor=paragraph_6mgdo3#paragraph_6mgdo3[(1)]

Лечение

Перед выбором тактики лечения необходимо проконсультировать пациента с

Отметьте все подходящие варианты.

дерматологомаллергологомревматологомгематологом

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ревматологом

Обоснование

В заключение обследования больных для подтверждения диагноза инфекци- онного или системного заболевания, оценки его стадии и степени активности, а также назначения базисной терапии необходима консультация терапевта или других узких специалистов (ревматолога, дерматолога, уролога, инфекциониста, фтизиатра). Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 900с. Глава 28. Увеиты. Диагностика: физикальное обследование, стр.521. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444498/?anchor=paragraph_7ueveb#paragraph_7ueveb[(1)]

Лечение

Пациентке показано лечение

Отметьте все подходящие варианты.

медикаментозноехимиотерапевтическоелазерноехирургическое

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

медикаментозное

Обоснование

Активное лечение увеита должно быть начато немедленно. Целью лечения является достижение медикаментозной ремиссии увеита. Комплекс лечебных мероприятий при увеитах включает этиологическую, противовоспалительную и симптоматическую терапию с применением системного и локального введения лекарственных средств. Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 900с. Глава 28. Увеиты. Диагностика: физикальное обследование, стр.550. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444498/?anchor=paragraph_5tu3ct#paragraph_5tu3ct[(1)]

Лечение

Препаратами первого выбора при лечении переднего увеита, ассоциированного с ювенильным идиопатическим артритом, для пациентки являются

Отметьте все подходящие варианты.

антибиотикиглюкокортикоидыангиопротекторыантиоксиданты

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

глюкокортикоиды

Обоснование

Механизм действия глюкокортикоидов состоит в ингибировании миграции лейкоцитов в очаг воспаления, снижении реактивности фибробластов и эндотелиальных клеток. Увеиты. Руководство для врачей. Панова И.Е., Дроздова Е.А. Москва: Медицинское информационное агентство, 2014. С. 38. Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 900с. Глава 28. Увеиты. Диагностика: физикальное обследование, стр.550. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444498/?anchor=paragraph_66ehr3#paragraph_66ehr3[(1)]

Вариатив

Основной механизм действия глюкокортикоидов в лечении увеита, ассоциированного с ювенильным идиопатическим артритом, состоит в

Отметьте все подходящие варианты.

подавлении роста и размножения бактерийугнетении синтеза простогландинов из арахидоновой кислотыингибировании миграции лейкоцитов в очаг воспалениястабилизации слезной пленки

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ингибировании миграции лейкоцитов в очаг воспаления

Обоснование

Механизм действия глюкокортикоидов состоит в ингибировании миграции лейкоцитов в очаг воспаления, снижении реактивности фибробластов и эндотелиальных клеток, ингибировании экспрессии генов, кодирующих синтез провоспалительных цитокинов. Увеиты. Руководство для врачей. Панова И.Е., Дроздова Е.А. Москва: Медицинское информационное агентство, 2014. С. 38-39. Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 900с. Глава 28. Увеиты. Диагностика: физикальное обследование, стр.550. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444498/?anchor=paragraph_66ehr3#paragraph_66ehr3[(1)]

Вариатив

Для устранения дискомфорта, связанного со спазмом цилиарной мышцы и сфинктера зрачка, а также разрыва задних синехий рекомендуется назначение

Отметьте все подходящие варианты.

глюкокортикоидовнестероидных противовоспалительных средствферментовмидриатиков

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

мидриатиков

Обоснование

С целью предотвращения формирования задних синехий или их разрыва, а также для уменьшения болевого синдрома назначаются инстилляции мидриатиков. Увеиты. Руководство для врачей. Панова И.Е., Дроздова Е.А. Москва: Медицинское информационное агентство, 2014. С. 45. Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 900с. Глава 28. Увеиты. Диагностика: физикальное обследование, стр.552. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444498/?anchor=paragraph_tjo49k#paragraph_tjo49k[(1)]

Вариатив

В дополнение к инстилляциям глюкокортикоидов и мидриатиков, в лечение увеита, ассоциированного с ювенильным идиопатическим артритом, целесообразно назначить

Отметьте все подходящие варианты.

витамины, антиоксиданты, антибиотикибета-блокаторы, ингибиторы карбангидразынестероидные противовоспалительные препаратысосудорасширяющие препараты, ангиопротекторы

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

нестероидные противовоспалительные препараты

Обоснование

Нестероидные противовоспалительные препараты влияют на разные звенья патогенеза воспалительного процесса, обладают выраженной антипростогландиновой и антиоксидантной активностью. Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 900с. Глава 28. Увеиты. Диагностика: физикальное обследование, стр.552. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444498/?anchor=paragraph_caq0dk#paragraph_caq0dk[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Хронический передний увеит, ассоциированный с ювенильным идиопатическим артритом

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Хронический передний увеит, ассоциированный с ювенильным идиопатическим артритом