+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение - кейс 49

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

Justification
Justification
Justification
Justification
Justification
Justification

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 69 лет планово госпитализирован в кардиологический стационар для выполнения КАГ и последующего решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.

Жалобы

на боли давящего характера за грудиной, сопровождающиеся одышкой, возникающие при ходьбе на расстояние 200 метров, купирующиеся в покое или при приеме нитроглицерина в течение нескольких минут.

Анамнез заболевания

Длительное время отмечает клинику стенокардии напряжения на уровне II-III функционального класса. Постоянно принимает конкор 7,5 мг, аторвастатин 40 мг/сут. По результатам стресс-ЭхоКГ выявлено появление горизонтальной депрессии сегмента ST в отведении V1-V4 на 1,5 мм, появлением гипокинезии средних и верхушечных сегментов передне-перегородочной и передней локализации с разрешением в восстановительном периоде. Госпитализирована в кардиологическое отделение стационара.

Данные обследования на амбулаторном этапе

Стресс-ЭХО-КГ: исходно ЧСС 70-84 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст., достигнута нагрузка 5 METS, на пике нагрузки ЧСС 100-115 в минуту, АД 140/95 мм рт. ст., субъективно - жалобы на дискомфорт в грудной клетке, инспираторную одышку, сопровождавшиеся изменениями ЭКГ (появление горизонтальной депрессии сегмента ST в отведении V1-V4 на 1,5 мм), появлением гипокинезии средних и верхушечных сегментов передне-перегородочной и передней локализации с разрешением в восстановительном периоде.

Анамнез жизни

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь в течение 20 лет, с максимальными цифрами АД 190/100мм рт. ст., постоянно принимает лозартан 100 мг/сут, амлодипин 10 мг/сут. Сахарный диабет 2 типа. На фоне медикаментозной терапии (метформин 850 мг/сут) HbAc1-7,5%. Постоянная форма фибрилляции предсердий тахисистолического типа, получает конкор 7,5 мг/сут, в качестве антикоагулянтной терапии принимает дабигатран 300 мг/сут. ХБП 3 Б стадии по ВОЗ. По данным анализа крови: креатинин - 162 мкмоль/л (N 36 – 90 мкмоль/л), СКФ-34 мл/мин (CKD-EPI), мочевина – 9.8 ммоль/л (N 2,5-8,3 ммоль/л).

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы нормальной окраски. Сознание ясное. ЧСС 66 уд.в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумов нет. АД 125/85 мм.рт.ст. ЧДД 14 в минуту. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Изображения 1, 2

Изображения 1, 2
Изображения 1, 2
Изображения 1, 2
Изображения 1, 2

Изображение 3

Изображение 3.png
Изображение 3.png

Изображение 4

Изображение 4
Изображение 4

Изображение 5

Изображение 5
Изображение 5

Вопросы по задаче

Вариатив

Перед выполнением КАГ пациенту необходимо

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • отменить прием метформина, провести гидратационную терапию: обильное питье и в/в инфузия физ.раствора в течение 12 ч. до и после операции

Обоснование

«Пациентам с сахарным диабетом (СД), принимающим метформин -лечение метформином должно быть временно прекращено при рСКФ 30-44 мл/мин/1,73м 2 на период проведения рентгенконтрастного исследования сроком на 48 часов. У пациентов с повышенным риском КИН рекомендуется адекватное внутривенное восполнение объема 0,9% физиологическим раствором хлорида натрия со скоростью 1,0-1,5 мл/кг/ч в течение 6-12 часов до и после процедуры» https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_3/[Клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению контраст-индуцированной нефропатии. Научное общество нефрологов России. Ассоциация нефрологов России.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_3/#paragraph_l9g9h[(1)]

Вариатив

Шкалой для количественной оценки риска контраст-индуцированной нефропатии является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Mehran

Обоснование

«Для кардиологических пациентов в качестве инструмента определения риска КИН при коронароангиографии и/или чрескожном коронарном вмешательстве возможно использование шкалы Mehran» https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_3/[Клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению контраст-индуцированной нефропатии. Научное общество нефрологов России. Ассоциация нефрологов России.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_3/#paragraph_rbiq4[(1)]

Лечение

Пациенту проведена КАГ (Изображения 1, 2). Выявлена окклюзия

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ПМЖВ в проксимальном сегменте

Обоснование

ПЖМВ: проксимальная треть – до первой ДВ или первой септальной ветви; средняя треть – до отхождения последней ДВ; дистальная треть – после отхождения последней ДВ. Диагональные ветви нумеруются в порядке отхождения от ПЖМВ. Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4т. /под ред. Б.Г. Алекяна.-М.: Литтерра, - 2017, Т.2 Ишемическая болезнь сердца, С. 63

Лечение

У данного пациента, учитывая трансрадиальный доступ, для выполнения коронарографии левой коронарной артерии предпочтительнее использовать катетер

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • JL 3.5

Обоснование

При выполнении коронарографии лучевым доступом предпочтительнее использовать катетеры модификации JL на «0.5 размера» (0.5 см) меньше, чем при бедренном, - так «стандартной» модификацией будет JL 3.5. Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4т. /под ред. Б.Г. Алекяна.-М.: Литтерра, - 2017, Т. 2, С. 81

Лечение

Для оценки стенотического поражения проксимальной трети Передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) оптимальными проекциями являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • RAO 15-30{asterisk} caud 20-30{asterisk} RAO 30-40{asterisk} cran 20-30{asterisk} LAO 40-50{asterisk} cran 20-30{asterisk} LAO 40-50{asterisk} caud 25-30{asterisk} (“spider view”)

Обоснование

Наиболее часто применяемые проекции для оптимальной визуализации основных ветвей левой коронарной артерии a| Сегмент ЛКА a| Оптимальные проекции a| Ствол a| АР (или RAO 10-15°) АР (или RAO 10-15° или LAO 10-20°) cran 20-30° LAO 30-50° cran 0-20° LAO 40-50° caud 25-30° (“spider view”) a| ПМЖВ п/3 a| RAO 15-30° caud 20-30° RAO 30-40° cran 20-30° LAO 40-50° cran 20-30° LAO 40-50° caud 25-30° (“spider view”) a| ПМЖВ с/3 a| RAO 30-40° cran 20-30° АР (или RAO 15-20°) cran 20-30° LAO 15-30° cran 20-30° LAO 90° a| ПМЖВ д/3 a| АР (или RAO 15-20°) cran 20-30° RAO 30-40° cran 20-30° LAO 90° a| ДВ a| LAO 40-50° cran 20-30° RAO 15-30° cran 20-30° LAO 40-50° caud 25-30° (“spider view”) a| ОВ п/3 a| АР (или RAO 10-15°) caud 20-30° LAO 15-20° caud 20-30° LAO 40-50° caud 25-30° (“spider view”) LAO 45-50° a| ОВ с/3 a| АР (или RAO 10-15°) caud 20-30° LAO 15-20° caud 20-30° LAO 40-50° caud 25-30° (“spider view”) RAO 20-5° caud 0-25° a| ОВ д/3 включая ЗМЖВ и ЗБВ при левом типе кровоснабжения a| LAO 45-50° АР (или RAO 15-20°) cran 20-30° LAO 30-50° cran 20-30° LAO 90° a| ВТК a| АР (или RAO 10-30°) caud 20-30° LAO 15-20° caud 20-30° Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4т. /под ред. Б.Г. Алекяна.-М.: Литтерра, - 2017, Т. 2, С. 70

Лечение

Оптимальной методикой для принятия решения о необходимости выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у данного пациента является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • проверка жизнеспособного миокарда (ПЭГ, Стресс-ЭХО)

Обоснование

Доказанная жизнеспособность миокарда в зоне ХОКА служит ключевым элементов для показаний к выполнению реканализации ХОКА. Попытка реканализации ХОКА не вызывает сомнений, если объем жизнеспособной части миокарда, в зоне окклюзии КА минимально достаточен для улучшения функции ЛЖ в отдаленном периоде после успешной реканализации. Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4т. /под ред. Б.Г. Алекяна.-М.: Литтерра, - 2017, Т. 2, С. 616

Лечение

На данной проекции (Изображение 3) стрелка указывает на

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • дистальный сегмент ОА

Обоснование

Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4т. /под ред. Б.Г. Алекяна.-М.: Литтерра, - 2017, С. 65

Лечение

У данного больного по данным ангиограммы (Изображение 4) оптимальным эндоваскулярным лечением имеющегося поражения коронарной артерии является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ЧКВ с имплантацией стента с лекарственным покрытием

Обоснование

Сегодня коронарное стентирование занимает ведущее место в эндоваскулярном лечении больных ИБС. Внедрение этого метода позволило значительно улучшить результаты традиционной транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП). Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4т. /под ред. Б.Г. Алекяна.-М.: Литтерра, - 2017, Т. 2, C.227

Лечение

При проведении данного ЧКВ необходима антитромбоцитарная терапия включает в себя

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ацетилсалициловую кислоту (АСК) 150-300 мг {plus} клопидогрел 600 мг

Обоснование

«Если известна коронарная анатомия, рекомендуется нагрузочная доза клопидогрела (600 мг) по меньшей мере за 2 ч до ЧКВ (класс рекомендаций I; уровень доказательности А) и нагрузочная доза АСК (150-300 мг перорально или 80-150 мг внутривенно) (класс рекомендаций I; уровень доказательности В)» Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4т. /под ред. Б.Г. Алекяна.-М.: Литтерра, - 2017, Т. 2. C. 453.

Лечение

Интракоронарный проводник проведен через окклюзированный участок ПМЖВ в дистальное русло (Изображение 5). Целесообразнее использовать

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 0.014 дюймовый проводник, с жесткостью кончика 3 г

Обоснование

«Условно можно разделить все коронарные проводники на 2 типа: так называемый проводник «рабочая лошадка», или «стандартный» проводник для прохождения «стандартных» поражений (например, проводники семейства НТ BMW-II,Balance, Universalи BMWEliteкомпании AbbottVascular, проводники PT2 и ChoisePTпроизводства компании BostonScientific, проводники Lightи Softпроизводства компании Asahi), и проводники для сложных поражений. Среди последнихможно выделить: проводники для реканализациихронических тотальных окклюзий (линейки НТProgressи Pilotпроизводства компании AbbottVas-cular, линейки MiracleBrosи Gaiaкомпании Asahi, проводники ChoiseIntermediateи ChoiseStandartкомпании BostonScientific)» Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4т. /под ред. Б.Г. Алекяна.-М.: Литтерра, - 2017, С. 288

Лечение

У данного пациента для выполнения ЧКВ на ПМЖВ рекомендуются к использованию проводниковые катетеры

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Amplatz Left 3 (AL3) Judkins Left 3.5 (JL), Extra backup (EBU, XB, CLS).

Обоснование

Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4т. /под ред. Б.Г. Алекяна.-М.: Литтерра, - 2017, Т. 2, С. 285

Вариатив

До выполнения планового ЧКВ рекомендуемая нагрузочная доза клопидогрела составляет (В мг)

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 600

Обоснование

Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4т. /под ред. Б.Г. Алекяна.-М.: Литтерра, - 2017, Т. 2, С. 295

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации