Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение - кейс 24
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 58 лет вызвал бригаду скорой медицинской помощи.
Жалобы
на тупую, давящую боль за грудиной с иррадиацией в обе руки.
Анамнез заболевания
Периодически отмечает повышение АД, гипотензивные препараты принимает нерегулярно.
4 года назад перенёс инфаркт миокарда, проведен курс стационарного лечения. После выписки отмечал улучшения состояния, принимал все рекомендованные препараты, боли за грудиной не рецидивировали. Ухудшение состояния возникло 2 дня назад, когда около 21:00 появились интенсивные боли вышеописанного характера, за медицинской помощью не обратился, затем болевой синдром рецидивировал в настоящее время в 07:00.
Анамнез жизни
Туберкулез, сахарный диабет, ОНМК, вирусный гепатиты, ВИЧ-инфекцию, венерические, онкологические заболевания – отрицает.
Операции: паховая герниопластика 7 лет назад.
Травмы: перелом правой верхней конечности – в детстве.
Гемотрансфузии отрицает.
Наследственность: мать – ИБС.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Вредные привычки: курит в течение 30 лет по 1 пачке сигарет в день.
Алкоголь умеренно.
Объективный статус
Общее состояние тяжелое. Нормального питания. ИМТ – 22,7 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, чистые, умеренной влажности. Периферических отеков нет. Язык влажный, чистый. ЧДД – 18 в минуту. В легких дыхание жесткое, проводится во всех отделах, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. АД 138/76 мм рт. ст., ЧСС – 64 ударов в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненна. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена.
Результаты лабораторного метода обследования
Измерение уровня тропонина I или тропонина T
Тропонин I 70 нг/мл (N<0,1нг/мл)
Результаты инструментального метода обследования
Электрокардиография
Ритм синусовый, ЧСС 64 в минуту. ЭОС отклонена влево. Элевация сегмента ST в I, AVL, V1-V5 до 10 мм.
Электрокардиография
Изображения 1, 2, 3
Изображения 1, 2, 3Изображения 1, 2, 3Изображения 1, 2, 3
Изображения 4, 5, 6
Изображения 4, 5, 6Изображения 4, 5, 6Изображения 4, 5, 6
Изображение 7
Изображение 7
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
госпитализировать в ближайший сосудистый центр
Обоснование
Больной доставляется в максимально короткие сроки в сосудистый центр или другую ближайшую медицинскую организацию, имеющую в своей структуре отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, отделение анестезиологии-реанимации и оказывающую специализированную медицинскую помощь больным с неотложными и экстренными сердечно-сосудистыми заболеваниями (острый коронарный синдром и другие угрожающие жизни состояния).
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями".
https://library.mededtech.ru/rest/documents/902391957/[ПРИКАЗ ОТ 15 НОЯБРЯ 2012 ГОДА N 918Н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
120 минут
Обоснование
Рекомендуется реперфузионная терапия всем больным с ОКСпST и длительностью симптомов <12 часов.
Рекомендуется предпочесть первичное ЧКВ, ТЛТ в случаях, когда оно может быть выполнено опытной бригадой специалистов в первые 120 минут после контакта с медицинским работником.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/135_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020]
Раздел 3. Лечение
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
измерение уровня тропонина I или тропонина T
Обоснование
Рекомендуется определение уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови, предпочтительно сердечного тропонина T или I.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/135_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020]
Раздел 2. Диагностика
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
электрокардиография
Обоснование
Рекомендуется регистрация ЭКГ как минимум в 12 отведениях в покое у всех больных с подозрением на ОКС. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/135_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020]
Раздел 2.4 Инструментальные диагностические исследования
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Ишемическая болезнь сердца: острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST
Обоснование
Диагноз сформулирован на основании жалоб на тупую, давящую боль за грудиной с иррадиацией в обе руки, наличия факторов риска ССО (наследственные анамнез ССЗ, курение) регистрация подъема сегмента ST>0,1мВ на ЭКГ.
Рекомендуется в диагностике ОКСпST опираться на данные анамнеза, наличие факторов риска ИБС, особенности острых проявлений заболевания, характер изменений на ЭКГ и в некоторых случаях данные о локальной сократительной функции желудочков сердца.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/135_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)
Обоснование
Рекомендуется реперфузионная терапия всем больным с ОКСпST и длительностью симптомов <12 часов
Рекомендуется предпочесть первичное ЧКВ ТЛТ в случаях, когда оно может быть выполнено опытной специалистов в первые 120 минут после контакта с медицинским работником
https://library.mededtech.ru/rest/documents/135_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020]
3.1.2 Первичное чрескожное коронарное вмешательство
Рекомендуется тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг, поддерживающая— 90 мг 2 раза в сутки) при отсутствии противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в анамнезе, продолжающееся кровотечение) в добавление к АСК{asterisk} {asterisk} в случаях, когда планируется выполнить первичное ЧКВ
https://library.mededtech.ru/rest/documents/135_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020]
Приложение Г7.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
передняя нисходящая артерия (ПНА)
Обоснование
Левая коронарная артерия (ЛКА) отходит от левого коронарного синуса ниже линии синотубулярного соединения. ЛКА делится на две основные ветви: переднюю межжелудочковую ветвь (ПМЖВ) и огибающую ветвь (ОВ). Передняя межжелудочковая ветвь идет в одноименной межжелудочковой борозде. Примерно в 80% случаев она достигает верхушки и затем на небольшом участке переходит на заднюю(диафрагмальную) поверхность сердца.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017. Том 2, с. 61-62
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
имплантация стента с лекарственным покрытием (DES)
Обоснование
Рекомендуется использовать стент с лекарственным покрытием (предпочтительно второго поколения), а не голометаллический стент, у больных с ожидаемой хорошей приверженностью к лечению, не имеющих противопоказаний к длительной ДАТТ и не нуждающихся в длительном использовании антикоагулянтов.
Не исключено, что современные стент с лекарственным покрытием предпочтительнее голометаллического стента и при непродолжительной ДАТТ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/135_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020]
Перфорация является нарушением анатомической целостности адвентициальной оболочки эпикардиальной артерии, ведущим к экстравазации крови либо в миокард, либо в полость перикарда или одну из камер сердца.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017. Том 2, с. 424
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
раздуть баллон в области перфорации на 10-15 минут
Обоснование
Ключевыми элементами в лечении сложных форм этого осложнения являются остановка продолжающегося кровотечения и коррекция любых ассоциированных гемодинамических нарушений вследствие тампонады. Первым действием при возникновении такой перфорации должно быть раздувание баллона в области повреждения, по крайней мере, в течение 10-15 мин при клинической переносимости пациентом с целью предотвращения развития тампонады.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017. Том 2, с. 428
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
контрольное Эхо-КГ, пункция и дренирование перикарда по показаниям, имплантация стент-графта в зону перфорации
Обоснование
Перфорации типа III, как правило, требуют выполнения пункции перикарда, с целью забора жидкости из его полости для стабилизации параметров гемодинамики пациента и далее – выполнения стентирования покрытыми (политетрафторэтиленом или перикардом) стентами.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017. Том 2, с. 428
Показать разбор решения
Диагноз
Ишемическая болезнь сердца: острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
