Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Скорая медицинская помощь - кейс 267

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 78 лет, доставлен с приема участкового терапевта.

Жалобы

На момент осмотра жалуется на головокружение, тошноту, неустойчивость при ходьбе.

Анамнез заболевания

11.07. родственники начали отмечать нехарактерные перепады настроения, незначительную спутанность речи. Было зафиксировано АД 180/100 мм рт. ст, при этом спутанность речи наросла, не мог быстро формулировать мысль. Данное состояние длилось около 6 часов. Родственниками доставлен в городскую больницу, где выполнили МСКТ головного мозга, заключение: локальная и диффузная церебральная атрофия. На основании чего был выставлен диагноз: ЦВБ. Дисциркуляторная энцефалопатия 3 стадии, субкомпенсация. Синдром вестибулопатии. Ухудшение. Пациент отправлен домой с рекомендациями: бетасерк (бетагистина дигидрохлорид) 24 мг 3 р/д, мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат) 125 мг 3 р/д 3 месяца, актовегин (депротеинизированный гемодериват крови телят) 200 мг 2 р/д 2 месяца, цераксон (цитиколин натрия). 15.07. в связи с сохранением жалоб обратился к участковому терапевту.

Анамнез жизни

* В анамнезе сахарный диабет 2 типа, диабетическая полинейропатия. Принимает галвус мет (вилдаглиптин/метформина гидрохлорид) 850/50 2 раза в день. * Гипертоническая болезнь 2 стадии, АГ 2 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 4. При повышении АД периодически принимает: моксонидин 0,2 мг или коринфар (нифедипин) 10 мг. * По поводу артроза систематически принимает аэртал. * ОНМК, ОИМ отрицает. * Не курит, алкоголь по выходным.

Объективный статус

* В сознании, ориентирован. Легкая дизартрия. Зрачки узкие d=s, реакция зрачков на свет живая, содружественная, диплопии, гемианопсии нет. Установочный нистагм при взгляде в стороны. Сглажена правая носогубная складка. * Общее состояние: средней тяжести. * Сознание: ясное. * В пространстве и времени: ориентирован. * Телосложение: правильное, кожные покровы и склеры обычной окраски. * Периферические лимфоузлы: не увеличены, безболезненны, эластичны. * Отеки: не определяются. * Сердечно-сосудистая система: пульс 76 уд/мин ритмичный, АД 130/70 мм рт. ст. * Дыхание: самостоятельное эффективное. ЧДД 16 в мин. Перкуссия легких: над легкими ясный легочный звук. Притупление перкуторного тона отсутствует. Аускультация легких: дыхание жесткое, проводится во все отделы легких. Хрипы в легких не выслушиваются. О2 sat: 98%.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Наименование	Нормы	Результат
Гемоглобин	130,0 - 160,0 муж 120,0 – 140,0 жен	132,0
Гематокрит	35,0 - 47,0	35,7
Лейкоциты	4,00 - 9,00	8,5
Эритроциты	4,00 - 5,70	4,17
Тромбоциты	150,0 - 320,0	258,0
Лимфоциты	17,0 - 48,0	17,8
Моноциты	2,0 - 10,0	5,1
Нейтрофилы	48,00 - 78,00	76,3 (п/я 2%)
Эозинофилы	0,0 - 6,0	1,2
Базофилы	0,0 - 1,0	0,6
СОЭ по Панченкову	2 - 20	22

Биохимический анализ крови

Показатели	Результат	Норма	Ед. Измерения
общий белок	70	65-85	г/л
альбумин	44	35-52	г/л
креатинин	136	45-130	мкмоль/л
мочевина	7.3	3.2-8.2	ммоль/л
калий	3.9	3.8-5.3	ммоль/л
натрий	133	135-152	ммоль/л
билирубин общий	9	8.5-20.5	мкмоль/л
билирубин прямой	3	до 5	мкмоль/л
билирубин непрямой	6	до 17	мкмоль/л
аланин-аминотрансфераза	44	0-40	eu/l
аспартат-аминотрансфераза	48	0-40	eu/l
гаммаглутамилтрансфераза	14	7-40	eu/l
амилаза	4,7	3,3-9,0	мг/схл
глюкоза	8,1	3,0-6,1	ммоль/л

Коагулограмма

|==== ^h| Протромбиновое (тромбопластин.) время ^h| 11.70 2+^h| сек. 8-14 сек a| Протромбиновый индекс a| 92.31< a| % a| (93.00 - 107.00) a| Международное нормализов. отношение 2+^a| 1.04 a| (0.80 - 1.20) |====

Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови

Определение КОС и газов крови

|==== 20+^h| рН 15+^h| 7.453> 15+^h| (7.350 - 7.450) 20+^a| рСО2 7+^a| 30.0< 8+^a| mmHg 15+^a| (35.0 - 45.0) 20+^a| рО2 7+^a| 79.9< 8+^a| mmHg 15+^a| (80.0 - 100.0) 20+^a| HCO3act 7+^a| 20.7< 8+^a| ммоль/л 15+^a| (21.0 - 28.0) 20+^a| BE (ecf) 7+^a| -2.7< 8+^a| ммоль/л 15+^a| (1.8 - 3.2) 20+^a| O2 SAT 7+^a| 98.3 23+^a| % 20+^a| tCO2 7+^a| 48.4 23+^a| ммоль/л 20+^a| BB 7+^a| 44.7 23+^a| ммоль/л 20+^a| Калий 7+^a| 3.90 8+^a| ммоль/л 15+^a| (3.50 - 4.50) 20+^a| Натрий 7+^a| 137.0 8+^a| ммоль/л 15+^a| (135.0 - 148.0) 20+^a| Кальций ионизиров. 7+^a| 1.14 8+^a| ммоль/л 15+^a| (1.12 - 1.32) 20+^a| Глюкоза 7+^a| 8.70 23+^a| ммоль/л 20+^a| Лактат 7+^a| 1.40 23+^a| ммоль/л 20+^a| Билирубин общий 7+^a| 9.0 23+^a| мкмоль/л 20+^a| Гемоглобин 7+^a| 136.0 8+^a| г/л 15+^a| (130.0 - 160.0) 20+^a| Фракция оксигемоглобина 7+^a| 96 8+^a| % 15+^a| (94 - 98) 20+^a| Фракция карбоксигемоглобина 7+^a| 0.8 8+^a| % 15+^a| (0.0 - 1.5) 20+^a| Фракция дезоксигемоглобина 7+^a| 1.7 8+^a| % 15+^a| (0.0 - 5.0) 20+^a| Фракция метгемоглобина 7+^a| 1.10 8+^a| % 15+^a| (0.04 - 1.50) 20+^a| Фетальный гемоглобин 7+^a| 8.0> 8+^a| % 15+^a| (0.0 - 0.7) |====

Тропонин I

0.002 нг/мл (0.000-0.005 нг/мл)

Д-димер

Д-димер 800 мг/мл (менее 243 мг/мл)

Результаты инструментальных методов обследования

МРТ головного мозга

Протокол исследования: На серии МР-томограмм головного мозга, взвешенных по Т1 и Т2 в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях (в том числе FLAIR, DWI и GRE), визуализированы суб- и супратенториальные структуры. При нативном сканировании в проекции латерального контура правой гемисферы мозжечка определяется зона патологического МР сигнала неправильной формы, с нечеткими, неровными контурами, неоднородной структуры (преимущественно гиперинтенсивной по Т2 ВИ и FLAIR, изо-слабогипоинтенсивной по Т1 ВИ), приблизительными совокупными размерами 1,5*1,6*1,4 см. Зона подобных изменений патологического МР сигнала неправильной формы, с нечеткими, неровными контурами с теми же МР характеристиками определяются в проекции левой гемисферы мозжечка совокупными размерами 4,0*2,6*1,3 см. Подобные немногочисленные очаги патологического МР сигнала неправильной формы, с нечеткими, неровными контурами с теми же МР характеристиками определяются в белом веществе левой затылочной области, наибольшими размерами 1,2*1,0 см. При выполнении специальной ИП DWI с b=1000 описанные выше зоны и немногочисленные очаги изменений имеют неоднородный гиперинтенсивный МР сигнал с рестрикцией диффузии на ADC картах. В белом веществе полушарий головного мозга определяются немногочисленные мелкие очаги и зоны дисциркуляторного характера, а также перивентрикулярные зоны лейкоараиоза. Боковые желудочки мозга симметричны (D=S), выраженно расширены. III-й желудочек расширен до 1,4 см.IV-й желудочки – до 1,1 см. Хиазмальная область: супраселлярная цистерна пролабирует в полость турецкого седла. Остальные базальные цистерны нерасширены. Срединные структуры не смещены. Субарахноидальные ликворные пространства умеренно неравномерно расширены по конвекситальной и базальной поверхностям. Миндалины мозжечка расположены выше уровня БЗО. Околоносовые пазухи пневматизированы. *Заключение:* МР картина многоочагового ОНМК по ишемическому типу в ВББ с обеих сторон. Очаговые изменения интенсивности МР сигнала в веществе головного мозга, вероятно, дисциркуляторного характера. Смешанная заместительная гидроцефалия. Формирующееся «пустое» турецкое седло.

ЭКГ

*Заключение:* ритм синусовый, правильный, ЭОС – нормальное положение, ЧСС 83 удара в минуту, ишемические изменения не выявлены

Пульсоксиметрия

SpO2 97% ЧСС 82

Вопросы по задаче

План обследования

К лабораторным исследованиям, которые необходимо выполнить в стационарном отделении скорой медицинской помощи (СтОСМП), относят

Отметьте все подходящие варианты.

клинический анализ кровитропонин Iкоагулограммубиохимический анализ кровид-димеропределение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

клинический анализ крови
коагулограмму
биохимический анализ крови
определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови

Обоснование

Таблица 1. Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» a| Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ a| Биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка и гомоцистеина a| Коагулограмма a| Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови a| Определение оксигенации с использованием, если возможно, пульсоксиметров a| Общий анализ мочи Определение указанных показателей необходимо для контроля за состоянием больного, своевременного выявления осложнений. Для сокращения числа манипуляций по взятию венозной крови в первые сутки госпитализации рекомендуется проводить все исследования из крови, взятой при поступлении пациента, результаты должны быть предоставлены в течение 3 часов с момента поступления. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#tab3[(1)]

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

УЗИ плевральных полостей, УЗИ брюшной полостиобзорная рентгенограмма костей черепаэлектроэнцефалографияЭКГпульсоксиметрияМРТ головного мозга

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ЭКГ
пульсоксиметрия
МРТ головного мозга

Обоснование

Всем пациентам с ишемическим инсультом и ТИА необходимо проведение ЭКГ в 12 отведениях, для диагностики аритмий и ишемических изменений миокарда https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#list_item_g4nvv6[(1)]

Рекомендовано всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» с целью дифференциальной диагностики и определения последующей тактики лечения проведение бесконтрастной КТ или МРТ в экстренном порядке [2 — 4, 9 - 14]. Результаты исследования должны быть предоставлены в течение 40 мин. от момента поступления пациента. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#list_item_bu4ii3[(1)]

Диагноз

Диагнозом, который можно поставить данному больному на основании объективного обследования, лабораторных и инструментальных данных, является

Отметьте все подходящие варианты.

ОНМК по типу ишемии в вертебробазилярном бассейне (ВББ)Гипертонический криз. Гипертензивная энцефалопатияОНМК по геморрагическому типу в бассейне СМАТИА. Дисциркуляторная энцефалопатия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ОНМК по типу ишемии в вертебробазилярном бассейне (ВББ)

Обоснование

Заключение по данным МРТ головного мозга, а именно МР картина многоочагового ОНМК по ишемическому типу в ВББ с обеих сторон, позволяют выставить этот диагноз. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#paragraph_95slb6[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#paragraph_9bfmf5[(2)]

Диагноз

Пациенту в экстренном порядке необходима консультация врача

Отметьте все подходящие варианты.

неврологанейрохирургакардиологасосудистого хирурга

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

невролога

Обоснование

Больные с признаками ОНМК при поступлении в смотровой кабинет Отделения осматриваются дежурным врачом-неврологом, который: оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного, неврологический статус; по медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК; организует выполнение электрокардиографии, забора крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (далее - МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ). Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 896 с. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-7735-9. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477359/?anchor=paragraph_mr5bqu#paragraph_mr5bqu[(1)]

Лечение

Внутривенная тромболитическая терапия при отсутствии показаний проводится в первые _____ часа(ов) от начала развития заболевания

Отметьте все подходящие варианты.

124,5720,5

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Рекомендовано внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA, алтеплаза) в дозе 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг) пациентам с ишемическим инсультом старше 18 лет при отсутствии противопоказаний в первые 4,5 часа от начала развития заболевания https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#list_item_tg74qt[(1)]

Лечение

Противопоказанием к внутривенной тромболитической терапии является

Отметьте все подходящие варианты.

артериальная гипертензия с цифрами систолического АД 150-160 на базовой терапииТИА в предшествующее 12 месяцев в вертебро-базилярном бассейнегеморрагический инсульт или инсульт неуточненного характера в анамнезеязвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

геморрагический инсульт или инсульт неуточненного характера в анамнезе

Обоснование

Противопоказанием к внутривенной ТЛТ будет геморрагический инсульт или инсульт неуточненного характера в анамнезе https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#paragraph_i7257[(1)]

Лечение

С целью профилактики/снижения тяжести внутричерепной гипертензии следует

Отметьте все подходящие варианты.

приподнять головной конец кровати на 30-40°внутривенно струйно ввести раствор нитроглицерина 0.1%-10 млвнутривенно струйно ввести раствор альбумина 20%-100 млопустить головной конец кровати на 30°

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

приподнять головной конец кровати на 30-40°

Обоснование

Позиционирование используется для гравитационной стимуляции перераспределением жидкости при подъеме головного конца. Головной конец всегда должен быть приподнят не ниже 30 градусов. Последовательное изменение положения тела пациента осуществляется на 3 секционной кровати с формированием позы в соответствии со статусом вертикализации (поднятый головной конец, опущенный ножной конец) с 1 суток постоянно. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#paragraph_77rl27[(1)]

Лечение

Пациенту с ОНМК по ишемическому типу показана госпитализация в

Отметьте все подходящие варианты.

нейрохирургическое отделениетерапевтическое отделениерегиональный сосудистый центротделение реанимации и интенсивной терапии хирургического профиля

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

региональный сосудистый центр

Обоснование

Рекомендуется на региональном уровне (медицинская организация) обеспечение возможности маршрутизации пациента с церебральным инсультом в рамках двухуровневой системы помощи: (1) первичные учреждения, способные оказывать экстренную помощь, включая в/в введение алтеплазы, (2) региональные центры, которые могут обмениваться диагностической информацией, проводить эндоваскулярную терапию ИИ и нейрохирургические вмешательства, включая все необходимые перипроцедурные действия и, в которые, в случае необходимости, может быть организована быстрая транспортировка пациентов из первичных учреждений https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#list_item_njbvr3[(1)]

Лечение

При неэффективности консервативной терапии повышенного внутричерепного давления (ВЧД) рекомендовано выполнение

Отметьте все подходящие варианты.

декомпрессивной краниотомиитромболитической терапииэндоваскулярной эмболизации среднемозговой артерииэкстракорпоральной мембранной оксигенации

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

декомпрессивной краниотомии

Обоснование

Декомпрессивная краниотомияявляется последним методом интенсивной терапии повышенного ВЧД, который используют при неэффективности консервативных мероприятий в течение 6 - 12 часов с момента развития внутричерепной гипертензии. Эффективность декомпрессивной гемикраниэктомии рассматривается не только в качестве жизнеспасающей процедуры при злокачественном инфаркте, но и как процедуры, способной улучшить функциональные исходы больных. Хирургическое вмешательство включает резекцию лобно-височно-теменного фрагмента черепа диаметром не менее 12 см, дуротомию и дуропластику. Максимальная польза от декомпрессивной процедуры может быть достигнута при как можно раннем вмешательстве. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#paragraph_6ju34d[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#paragraph_i6llfc[(2)]

Лечение

Критическим уровнем внутричерепного давления (ВЧД), требующим лечения, считают величину +______+ мм рт. ст

Отметьте все подходящие варианты.

20 – 252 - 2,510 - 125 - 6

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

20 – 25

Обоснование

Отёк мозга является главной причиной ухудшения состояния и смерти при больших супратенториальных инфарктах. Угрожающий жизни отек головного мозга обычно развивается между 2-5 сут. ОНМК, хотя у трети пациентов нарастание неврологического дефицита может отмечаться в течение первых 24 часов. Критическим уровнем внутричерепного давления (ВЧД), требующим лечения, считают величину 20 – 25 мм рт. ст. Для объективной оценки критического уровня используют мониторинг ВЧД, проведение КТ, транскраниальной допплерографии, данные которой зачастую позволяют выявить признаки ВЧГ до появления клинического ухудшения, а также оценку неврологического статуса. Медикаментозное лечение при больших инфарктах мозга сопровождающихся отеком основывается, в основном, на данных клинического наблюдения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#paragraph_2nnbl[(1)]

Вариатив

Методом коррекции дисфагии в острейшей фазе инсульта является

Отметьте все подходящие варианты.

парентеральное питаниеналожение чрескожной гастростомызанятие с логопедомустановка назогастрального зонда

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

установка назогастрального зонда

Обоснование

Рекомендуется устанавливать назогастральные зонды при дисфагии в острейшей фазе инсульта (в течение первых 7 дней) для кормления, а у пациентов с ожидаемой длительной дисфагией (> 2 – 3 нед) — чрескожную гастростому https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#list_item_llvmbn[(1)]

Вариатив

Рекомендуется начинать медицинскую реабилитацию пациентам с ишемическим инсультом не позднее +________+ от момента поступления в стационар при отсутствии противопоказаний

Отметьте все подходящие варианты.

24 часов10 суток48 часов7 суток

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

48 часов

Обоснование

Рекомендуется начинать медицинскую реабилитацию пациентам с ИИ не позднее 48 часов от момента поступления в стационар при отсутствии противопоказаний к используемым методам для предупреждения осложнений и увеличения функциональной активности https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#list_item_dob6ua[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

ОНМК по типу ишемии в вертебробазилярном бассейне (ВББ)

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

ОНМК по типу ишемии в вертебробазилярном бассейне (ВББ)