Пульмонология - кейс 207

Правильный ответ:

• клинический анализ крови
• посев мокроты

Обоснование

1. Исследования крови должны быть направлены на определение выраженности воспалительного процесса (уровень лейкоцитоза, С-реактивного белка, тромбоцитов, СОЭ), грибкового поражения легких (наличие эозинофилии), хронической инфекции (анемии). Пульмонология : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437872/?anchor=paragraph_m2cda5#paragraph_m2cda5[(1)] {nbsp}2. Рекомендовано выполнение клинического анализа крови. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1596н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни" https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1596n/[Стандарт специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни. Утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1596н] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1596n/#table_i1sn2[(1)]

1. Исследование мокроты предусматривает определение вида возбудителя (культуральные исследования) неспецифического воспалительного процесса, микобактерий, грибов, а также чувствительности микрофлоры к антибиотикам.. Пульмонология : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437872/?anchor=paragraph_em601r#paragraph_em601r[(1)] {nbsp}2. Рекомендовано выполнение биологического исследования мокроты. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1596н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни" https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1596n/[Стандарт специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни. Утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1596н] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1596n/#table_i1sn2[(1)]

Правильный ответ:

• фибробронхоскопия
• компьютерная спиральная томография
• пульсоксиметрия (сатурация)

Обоснование

1. При БЭ значимую роль в оценке активности процесса, диагностике изменений в бронхах, санации бронхиального дерева играет бронхоскопия. С ее помощью устанавливают ограниченный или диффузный характер бронхита, интенсивность воспаления слизистой оболочки, количество и характер секрета в бронхах, состояние их дренажной функции, развитие в бронхиальном дереве полипов, грануляций, гнойных пробок, выход из заполненных гноем бронхов пузырьков воздуха (признак Суля), сужение устьев сегментарных или субсегментарных бронхов отечной слизистой оболочкой (обычно при обострении процесса) или, наоборот, зияющие расширенные бронхи (в фазе ремиссии). Пульмонология : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437872/?anchor=paragraph_370q0d#paragraph_370q0d[(1)] {nbsp}2. Рекомендовано выполнение бронхоскопии. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1596н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни" https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1596n/[Стандарт специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни. Утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1596н] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1596n/#table_31bhk[(1)]

1. В окончательной постановке диагноза большое значение имеют лучевые методы. При рентгенографии выявляются тяжистость, ячеистость, кистовидные изменения легочного рисунка, уменьшение объемов отдельных зон легкого, прежде всего базальных сегментов, средней доли и язычковых сегментов, эмфизематозность в смежных участках легкого, смещение средостения в пораженную сторону. В последние годы главным диагностическим исследованием стала компьютерная томография. Это связано с большой информативностью (чувствительностью и специфичностью) метода при неинвазивном, безопасном его применении. Пульмонология : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437872/?anchor=paragraph_8i7mh6#paragraph_8i7mh6[(1)] {nbsp}2. Рекомендовано выполнение компьютерной спиральной томографии. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1596н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни" https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1596n/[Стандарт специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни. Утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1596н] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1596n/#table_31bhk[(1)]

1. При принятии решения о лечебной тактике важна оценка гемодинамики и функции дыхания. В целях оценки гемодинамики целесообразно проведение эхокардиографии (центральная, легочная гемодинамика), сканирование легких (легочная микроциркуляция), ангиопульмонографии. Сосудистые нарушения в легких более распространены, чем зона поражения бронхов, но это пока не может служить основанием для расширения объема операции. + Функциональные исследования легких включают оценку ФВД, кислотно-щелочного равновесия, сатурации, бронходилатационную реактивность, диффузионную способность. Пульмонология : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437872/?anchor=paragraph_39a122#paragraph_39a122[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437872/?anchor=paragraph_el547f#paragraph_el547f[(2)] {nbsp}2. Рекомендована пульсоксиметрия. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1596н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни" https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1596n/[Стандарт специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни. Утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1596н] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1596n/#table_31bhk[(1)]

Правильный ответ:

• Бронхоэктатическая болезнь, обострение

Обоснование

Анамнез: - в детстве перенес краснуху, коклюш, пневмонию; с детства хронические бронхиты, последнее время участились бронхиты; - последнее время работает кладовщиком в сыром, холодном помещении; - курил с 18 лет до 55 лет по 30 сигарет в день (56 пачек/лет); Жалобы: ночная потливость, кашель с большим количеством мокроты слизисто-гнойного характера (иногда мокрота «полным ртом»), + Объективно: Астенической конституции, бледен, Температура тела 37,4°С, аускультативно справа и слева в нижних отделах – разнокалиберные влажные хрипы. + Лабораторно и инструментально: В клиническом анализе лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ; в посеве мокроты - H. influenzea 6х106 чувствительна к Цефтриаксону; на ФБС – гнойный бронхит; на КТ – визуализируются двухсторонние бронхоэктазы, https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1596n/[Стандарт специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни. Утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1596н] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1596n/#мкб_10[(1)]

Правильный ответ:

• 2

Обоснование

Одышка при умеренной физической нагрузке, SaO2 88% при дыхании комнатным воздухом, ЧД 22 в минуту в покое. + Комментарии: Современная классификация ДН по степени тяжести основана на газометрических показателях (табл. 1). При этом общепринятым является классическое определение ДН, данное в 1967 г.E.J.M.Campbell – это состояние, при котором парциальное давление кислорода (РаО2) в артериальной крови менее 60 мм рт.ст., парциальное давление углекислого газа (РаСО2) более 45 мм рт.ст., а сатурация кислорода – менее 90%. + Таблица 1 – Классификация ДН по степени тяжести a| Степень a| PaO2 a| PaCO2 a| SaO2 a| Норма a| > 80 a| < 40 a| > 95 a| I a| 60-79 a| 40-50 a| 90-94 a| II a| 40-59 a| 50-69 a| 75-89 a| III a| <40 a| >70 a| <75 Национальные клинические рекомендации Минздрава России. Пневмокониозы. 2016 год. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_885/index.html[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Пневмокониозы, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_885/index.html#table_oadgv[(1)]

Правильный ответ:

• антибиотики

Обоснование

1. В фазе обострения болезни применяют антибактериальные средства, комплексную санацию бронхиального дерева, противовоспалительные препараты, дезинтоксикацию, иммунокорригирующую, антигипоксическую терапию. Пульмонология : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437872/?anchor=paragraph_atbf43#paragraph_atbf43[(1)] {nbsp}2. Рекомендовано назначение АБ Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1596н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни" https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1596n/[Стандарт специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни. Утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1596н] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1596n/#table_j5o1c[(1)]

Правильный ответ:

• цефтриаксон

Обоснование

1. Результат посева мокроты- Haemophilus influenzae (H. Influenzea) 6х106 ; Чувствительна к Цефтриаксону 2. Рекомендовано назначение АБ (в частности цефтриаксон) Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1596н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни" https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1596n/[Стандарт специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни. Утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1596н] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1596n/#table_j5o1c[(1)]

Правильный ответ:

• муколитики

Обоснование

1. Мобилизацию мокроты можно улучшить путем усиления частоты цилиарных движений, уменьшения бронхоспазма ингаляциями адреномиметиков и/или антихолинергических бронходилататоров (Weintraub S. J. et al., 1989). Ингаляция разжижающих вязкие секреты растворов с помощью небулайзеров также способствует отделению мокроты. Пульмонология : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А.Г. Чучалина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437872/?anchor=paragraph_kpj3b3#paragraph_kpj3b3[(1)] {nbsp}2. Рекомендовано назначение муколитиков Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1596н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни" https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1596n/[Стандарт специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни. Утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1596н] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1596n/#table_j5o1c[(1)]

Правильный ответ:

• бронхоальвеолярный лаваж

Обоснование

1. Рекомендовано выполнение бронхоальвеолярного лаважа (усредненный показатель кратности применения 3) Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1596н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни" https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1596n/[Стандарт специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни. Утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1596н] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1596n/#table_31bhk[(1)] {nbsp}2. Широко применяется курсовая методика санационной фибробронхоскопии под местной анестезией. При выраженной обструкции бронхов густой и вязкой мокротой на уровне субсегментов и дистальнее проводится проточная санация через катетер, напоминающая лечебный, бронхиальный лаваж. Пульмонология : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437872/?anchor=paragraph_m0p04e#paragraph_m0p04e[(1)]

Правильный ответ:

• бронхолитики

Обоснование

1. Мобилизацию мокроты можно улучшить путем усиления частоты цилиарных движений, уменьшения бронхоспазма ингаляциями адреномиметиков и/или антихолинергических бронходилататоров (Weintraub S. J. et al., 1989). Ингаляция разжижающих вязкие секреты растворов с помощью небулайзеров также способствует отделению мокроты. Пульмонология : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437872/?anchor=paragraph_kpj3b3#paragraph_kpj3b3[(1)] {nbsp}2. Рекомендовано применение бронхолитиков. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1596н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни" https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1596n/[Стандарт специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни. Утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1596н] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1596n/#table_j5o1c[(1)]

Правильный ответ:

• отказ от курения

Обоснование

1. В лечебные программы больных БЭ включают занятия по отказу от табакокурения. Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. С 585 https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_v6ar7t#paragraph_v6ar7t[(1)] {nbsp}2. Профилактика формирования вторичных бронхоэктазов и обострений бронхоэктатической болезни состоит в следующем: отказ от курения; адекватное лечение пневмоний; иммунизация против вирусных инфекций (гриппа, кори, коклюша), применение моновалентных и поливалентных бактериальных вакцин, например, против пневмококков, гемофильной палочки. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=list_item_mdi3g#list_item_mdi3g[(1)]

Правильный ответ:

• вакцинация

Обоснование

1. Продолжаются попытки применения в целях профилактики обострения процесса вакцинации против Streptococcus pneumoniae, гриппа. Пульмонология : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437872/?anchor=paragraph_22u1pm#paragraph_22u1pm[(1)] {nbsp}2. Профилактика формирования вторичных бронхоэктазов и обострений бронхоэктатической болезни состоит в следующем: отказ от курения; адекватное лечение пневмоний; иммунизация против вирусных инфекций (гриппа, кори, коклюша), применение моновалентных и поливалентных бактериальных вакцин, например, против пневмококков, гемофильной палочки. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=list_item_bglma#list_item_bglma[(1)]

Правильный ответ:

• спирометрию с бодиплетизмографией с бронхолитической пробой

Обоснование

1. Функциональные исследования легких включают оценку ФВД, кислотно-щелочного равновесия, сатурации, бронходилатационную реактивность, диффузионную способность. Пульмонология : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437872/?anchor=paragraph_el547f#paragraph_el547f[(1)] {nbsp}2. Рекомендовано выполнение: Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков и исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1596н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни" https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1596n/[Стандарт специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни. Утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1596н] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1596n/#table_31bhk[(1)]