Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент В. 40 лет, бухгалтер. Обратился на консультацию к врачу в связи с ухудшением самочувствия.
Жалобы
На появление болей в эпигастральной области, носящих жгучий характер, возникающих через 1-1,5 часа после приема пищи иррадиирующих в левую лопатку и левую часть грудной клетки. Отрыжка кислым.
Анамнез заболевания
Боли в эпигастральной области и отрыжка кислым беспокоят в течение 3,5 месяцев. Сначала появилась боль, возникающая через 1-1,5 часа после приема пищи, иррадиирующая в левую часть грудной клетки и левую лопатку. Боль уменьшалась после приема антацидных лекарственных средств, а также употребления молочных продуктов. В течение двух недель до обращения к врачу состояние значительно ухудшилось: появилось значительное усиление боли. За 2 недели масса тела снизилась на 4 кг. Появилась отрыжка кислым.
Анамнез жизни
* курит по 15 сигарет в день
* алкоголь употребляет редко
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергических реакций не выявлено
* мать здорова, у отца – язвенная болезнь желудка
* 2-3 разовое питание в течение дня, перерыв между приемами пищи от 4 до 8 часов.
* завтрак около 6% суточной калорийности преимущественно в виде чашки кофе с молоком и сахаром 200 мл, перекус в первой половине дня около 20% энергии суточного рациона, обед в период с 14 до 16 часов составляет около 34% энергии суточного рациона, ужин в период с 21 до 23 составляет около 25% суточного рациона.
* в течение дня пьет газированные напитки, которые составляют до 15 % калорийности рациона.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 178 см, вес 53,3 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧД 15 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 82 в 1 мин, АД 135/80 мм рт. ст. Живот симметричный, мягкий, отмечается умеренная болезненность в эпигастрии. Печень по краю реберной дуги. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера отрицательные. Периферических отеков нет.
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)
Слизистая пищевода без признаков патологии, кардиальный жом смыкается. В желудке умеренное количество жидкости, слизь; в области большой кривизны желудка выявлен язвенный дефект размерами 21х23 мм, края ровные, гиперемированные, отечные, утолщены, в дне язвы склероз и тромбоз сосудов, фибринозные наложения.
R-графия пищевода и желудка
Пищевод свободно проходим. Кардиальный жом смыкается. Желудок в форме крючка, газовый пузырь небольшой. В положении Тренделенбурга заброс желудочного содержимого в пищевод не наблюдается, складки слизистой желудка обычного калибра, в области тела желудка по большой кривизне обнаружен симптом «ниши», перистальтика желудка и эвакуация своевременно, луковица двенадцатиперстной кишки без особенностей.
