Фтизиатрия - кейс 135

Правильный ответ:

• микробиологическое исследование мокроты
• молекулярно-генетическое исследование мокроты

Обоснование

Приоритетным в исследовании является подтверждение/исключение наличия микобактерий туберкулезного комплекса (МБТК). В противотуберкулезных учреждениях методы микроскопии в обязательном порядке включают во все схемы обследования пациентов в связи с необходимостью определения статуса бактериовыделения. Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ. Культуральные исследования мокроты или другого диагностического материала рекомендуется проводить преимущественно на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста. Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.3. Лабораторная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018]

Приоритетным компонентом комплекса исследования рекомендуется молекулярно-генетический метод выявления МБТ с определением чувствительности как минимум к рифампицину. Использование МГМ для определения ЛУ является первоначальным этапом обследования пациентов и не исключает необходимость применения традиционных культуральных методов исследования ЛЧ МБТ. Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.3. Лабораторная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018]

Правильный ответ:

• внутрикожную пробу с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным (АТР)
• рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях / компьютерную томографию

Обоснование

Рекомендуется включение кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента как дополнительного метода. Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением аллергена туберкулезного, а также аллергена туберкулезного рекомбинантного и/или IGRA-тестов) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза Федеральные Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018]

Рентгенологические методы позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения. При отрицательных результатах микробиологических и молекулярно-генетических методов диагностики туберкулеза рентгенологические методы позволяют правильно провести диагностический поиск. Для лучевой диагностики туберкулеза органов дыхания используется: рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая, спиральная компьютерная томография, ультразвуковое исследование легких и органов средостения. Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях Федеральные Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018]

Правильный ответ:

• Инфильтративный туберкулёз верхней доли левого легкого в фазе распада, МБТ (-)

Обоснование

Диагноз поставлен на основании выявления заболевнаия при плановой флюорографии, отсутствия клинических проявлений заболевания, негативной физикальной симптоматики, положительного результата на внутрикожную пробу с АТР, наличие на рентгенограмме органов грудной полости участка затемнения в S1S2 левого легкого средней интенсивности с нечеткими контурами, неоднородной структуры с просветлением в центре, отрицательные результаты микробиологического исследования мокротыв на КУМ и МБТ. Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И.Перельмана. – М. ГЕОТАР-Медиа, 2007.-512с. – (Серия Национальные руководства). Главы Диагностика и Туберкулез органов дыхания. С.278-286. Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Разделы: 1.5. Классификация и 2. Диагностика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018]

Правильный ответ:

• распространенное поражение легкого с наклонностью к быстрому прогрессированию туберкулезного процесса

Обоснование

Клинико-морфологической особенностью инфильтративного туберкулеза считают распространенное поражение легкого с наклонностью к быстрому прогрессированию туберкулезного процесса. Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И.Перельмана. – М. ГЕОТАР-Медиа, 2007.-512с. – (Серия Национальные руководства). Глава 18 Туберкулез органов дыхания. С.278.

Правильный ответ:

• I

Обоснование

К I группе диспансерного наблюдения относятся больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза. Лица, у которых не обнаружены микобактерии туберкулеза, а диагноз туберкулеза установлен на основании клинико-рентгенологических методов обследования. https://base.garant.ru/72275106/[https://base.garant.ru/72275106/] Приказ МЗ РФ от 13.03.2019 N 127н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулёзом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулёза, а также с лицами с подозрением на туберкулёз и излеченными от туберкулёза» Приложение №3, стр. 8.

Правильный ответ:

• внебольничной пневмонией, бронхиоло-альвеолярным раком, абсцессом

Обоснование

Дифференциальная диагностика туберкулёза инфильтративного проводится с заболеваниями, которые рентгенологически характеризуются на рентгенограммах и КТ наличием синдрома затемнения долевой, сегментарной или субсегментарной протяженности https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/] Приказ МЗ РФ № 951 от 29.12.2014 г. «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулёза органов дыхания». С 18.

Правильный ответ:

• III

Обоснование

Химиотерапия у детей проводится по режимам химиотерапии, аналогичным взрослым. Третий режим химиотерапии назначается больным без бактериовыделения и при отсутствии риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя. https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/] Приказ МЗ РФ № 951 от 29.12.2014 г. «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулёза органов дыхания». Глава - химиотерапия у детей, стр. 42.

Правильный ответ:

• изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол

Обоснование

Химиотерапия у детей проводится по режимам химиотерапии, аналогичным взрослым. Изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол используются при лечении больных туберкулёзом по III режиму химиотерапии. https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/] Приказ МЗ РФ № 951 от 29.12.2014 г. «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулёза органов дыхания». Глава - химиотерапия у детей, стр. 42.

Правильный ответ:

• витамины группы В, гепатопротекторы , антиоксиданты

Обоснование

Витаминотерапия при лечении туберкулёза применяется с целью восстановления необходимых резервов, гиповитаминоз усугубляется при приеме противотуберкулёзных препаратов. Гепатопротекторы используются для профилактики и лечения гепатотоксических реакций на противотуберкулезные препараты. Антиоксиданты назначают на фоне избытка продуктов перекислого окисления липидов у больных туберкулёзом Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И.Перельмана. – М. ГЕОТАР-Медиа, 2007.-512с. – (Серия Национальные руководства). Главы Диагностика и Туберкулез органов дыхания.- С. 451-457.

Правильный ответ:

• диагностических тестов in vitro (QuantiFERON® -TB Gold, T-SPOT.TB)

Обоснование

К альтернативным методам обследования на туберкулезную инфекцию относятся диагностические тесты in vitro, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами ИФН- (гаммаинтерферон). В настоящее время существует два коммерческих диагностических теста, основанных на данной технологии. Один из них, QuantiFERON® -TB Gold, использует твердофазный иммуносорбентный анализ для измерения антиген-специфичной продукции ИФН-γ циркулирующими Т-клетками в цельной крови (под влиянием антигенов ESAT-6, CFP-10 и TB7.7). Другой тест, T-SPOT.TB (зарегистрирован в России), с помощью техники Elispot, определяет количество мононуклеарных клеток периферической крови, продуцирующих ИФН-γ. http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_4.pdf[http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_4.pdf] Выявление и диагностика туберкулёза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях. Клинические рекомендации , С. 12.

Правильный ответ:

• III

Обоснование

Больной не является бактериовыделителем, но он проживает с сестрой 14-х лет III группа - очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но проживающие с детьми и подростками. Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 5. Профилактика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018]

Правильный ответ:

• IV (А)

Обоснование

В IV (А) группе диспансерного наблюдения относятся лица, находящиеся или находившиеся в контакте с больным туберкулезом по месту жительства (месту пребывания), месту работы или учебы https://base.garant.ru/72275106/[https://base.garant.ru/72275106/] Приказ МЗ РФ от 13.03.2019 N 127н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулёзом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулёза, а также с лицами с подозрением на туберкулёз и излеченными от туберкулёза» Приложение №3, стр. 8.