Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 103
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
Ситуация
Пациент С. 42 лет вызвал на дом врача-терапевта участкового в связи с острым заболеванием
Жалобы
на приступообразный кашель с вязкой, плохо отходящей, желто-коричневой мокротой, повышение температуры до 38,5°С, головную боль в лобной области, желто-зеленые выделения из носа, боли в горле, выраженную слабость, потливость.
Анамнез заболевания
* Заболел остро 3 дня назад, когда появились боли в горле, повысилась температура до 37,5°С. К врачу не обращался, лечился самостоятельно.
* Заболевание связывает с сильным переохлаждением.
* Самостоятельно принимал жаропонижающие, противовирусные препараты (арбидол), полоскал горло антисептическими растворами (мирамистин).
* На фоне проводимой терапии боли в горле уменьшились, однако появился приступообразный кашель, температура повысилась до фебрильных цифр, появилась выраженная слабость, потливость, желто-зеленые выделения из носа. Стала беспокоить сильная головная боль в лобной области.
* При более детальном сборе анамнеза выяснено, что 4 месяца назад пациент поставил имплантаты зубов, в связи с чем получал профилактическую антибактериальную терапию цефалоспоринами 3 поколения в течении 14 дней
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально
* Профессия: преподаватель
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронические заболевания отрицает, аппендектомия.
* Наследственность: у матери – бронхиальная астма, дядя болел туберкулезом.
* Вредные привычки: курит (индекс курения 20 пачка/лет), алкоголь употребляет умеренно
* Аллергоанамнез: не отягощен
Объективный статус
Состояние удовлетворительно. Вес 64 кг, рост 175 см. Температура 37,9°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. Отмечается усиление болезненности при перкуссии в надбровной области справа. Зев незначительно гиперемирован, миндалины не увеличены. Грудная клетка – правильной формы. Справа в межлопаточной области притупление перкуторного звука. Над этой же областью выслушиваются звонкие влажные и крепетирующие хрипы, дыхание ослаблено. Над остальной поверхностью легких - перкуторный звук ясный легочный, дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 в мин., АД 115/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Периферические отеки отсутствуют.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
Наименование (ед.изм.)
Нормы
01.08.17
Гемоглобин, г\л
130,0 - 160,0
140,0
Гематокрит, %
35,0 - 47,0
46,9
Лейкоциты, x10^9^\л
4,00 - 9,00
11,60
Эритроциты, x10^12^\л
4,00 - 5,70
4,2
Тромбоциты, x10^9^\л
150,0 - 320,0
300,0
Ср.объем эритроцита, фл
80,0 - 97,0
89,1
Ср.содерж.гемоглобина, пг
28,0 - 35,0
30,7
Ср.конц.гемоглобина, г\л
330 - 360
312
Лимфоциты, x10^9^\л
1,20 - 3,50
3,98
Моноциты, x10^9^\л
0,10 - 1,00
1,02
Гранулоциты, x10^9^\л
1,20 - 7,00
8,9
Нейтрофилы, x10^9^\л
2,04 - 5,80
6,2
Эозинофилы, x10^9^\л
0,02 - 0,30
0,01
Базофилы, x10^9^\л.
0,00 - 0,07
0,03
Лимфоциты, %
17,0 - 48,0
12,3
Моноциты, %
2,0 - 10,0
3,0
Гранулоциты, %
42,00 - 80,00
84,7
Нейтрофилы, %
48,00 - 78,00
95,0
Эозинофилы,%
0,0 - 6,0
4,5
Базофилы,%
0,0 - 1,0
0,5
СОЭ , мм\ч
2 - 20
31
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.png
На представленных обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях прослеживается затемнение с неровными нечеткими контурами воспалительного генеза в S1-2 правого легкого на фоне усиленного легочного рисунка. Корни структурны, тяжисты за счет сосудистого компонента. Правый купол диафрагмы приподнят, релаксирован; левый — без особенностей. Сердечная тень обычной конфигурации. В проекции мягких тканей и средостения видимых патологических изменений не прослеживается.
Рентгенография придаточных пазух носа
рентгенография придаточных пазух носа.png
Гомогенное затемнение правой лобной пазухи
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
клинический анализ крови
Обоснование
Для определения уровня лейкоцитов, наличия палочко-ядерного сдвига и повышение СОЭ, как маркеров инфекционного воспалительного процесса
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_o7nfa[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
рентгенографию придаточных пазух носа
Обоснование
Выявление очаговыx и инфильтративных изменений в легочной ткани, выявление осложнений, выявление иных заболеваний, текущих под «маской» пневмонии
Клинические рекомендации МЗ РФ.2018. Внебольничная пневмония. Раздел инструментальная диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_v2a3s[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
Пациент предъявляет жалобы на головную боль в лобной области, желто-зеленые выделения из носа, отмечается усиление болезненности при постукивании в надбровной области справа, что позволяет заподозрить у пациента фронтит, который требует консультации ЛОР врача для решения вопроса о тактике ведения пациента. фронтит также обуславливает наличие инфекционно-воспалительного синдрома и утяжеляет течение пневмонии, поэтому необходимо проведение рентгенографии придаточных пазух носа для уточнения диагноза.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_206/#list_item_266k9[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Внебольничная полисегментарная пневмония с локализацией в S 1-2 справа. ДН 0. Острый правосторонний фронтит
Обоснование
Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания, характерной клинической картины (жалобы на приступообразный кашель с вязкой желто-коричневой мокротой, повышение температуры, данные физикального обследования: справа в межлопаточной области притупление перкуторного звука, над областью притупления перкуторного звука выслушиваются звонкие влажные и крепетирующие хрипы), воспалительных изменений в анализе крови и мокроте, на основании рентгенологической картины (в прямой и правой боковой проекциях прослеживается затемнение с неровными нечеткими контурами воспалительного генеза в S1-2 правого легкого на фоне усиленного легочного рисунка). Поскольку пациент заболел в амбулаторных условиях, пневмония является внебольничной.
Клинические рекомендации МЗ РФ.2018. Внебольничная пневмония. Раздел критерии диагноза внебольничная пневмония, с. 28
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_3cnsk[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_206/#paragraph_452if[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
В дифференциально-диагностический ряд могут быть включены заболевания, сопровождающиеся клиникой воспалительного синдрома и рентгенологическим синдромом инфильтративных изменений в легких.
(Клинические рекомендации МЗ РФ.2018. Внебольничная пневмония. Раздел дифференциальная диагностика, с.70)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_ih481[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
_S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae_
Обоснование
Большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов, к которым относят _S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae_, респираторные вирусы, энтеробактерии, _S. aureus и L. Pneumophila_.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_ppvtpi[(1)]
Частота встречаемости других бактериальных возбудителей – _C. psittaci, S. pyogenes, B. pertussis_ и др. обычно не превышает 2-3%, а поражения легких, вызванные эндемичными микромицетами, в России встречаются чрезвычайно редко
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_bots70[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
не имеются, антибактериальная терапия была 4 месяца назад
Обоснование
К факторам риска относятся: госпитализация в течение 2 и более дней в предшествующие 90 дней до настоящей госпитализации; применение антибиотиков широкого спектра действия в предшествующие 90 дней до настоящей госпитализации; лица из домов длительного пребывания; лица с тяжелой сопутствующей патологией; находящиеся на гемодиализе.
Пациент принимал цефалоспорины 3 поколения более 30 дней назад
Клинические рекомендации МЗ РФ.2018. Внебольничная пневмония. Раздел резистентность возбудителей к АМП
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_9n2v8[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
β лактамные антибиотики
Обоснование
Препаратами выбора для лечения внебольничной пневмонии являются β лактамные антибиотики, макролиды или цефалоспорины. Пациент более 30 дней назад получал цефалоспорины 3 поколения (β-лактамные антибиотики), макролиды оказывают действие на атипичные возбудители и риск развития к ним антибиотикорезистентности в России очень высок, поэтому предпочтительно выбрать β лактамные антибиотики.
Клинические рекомендации МЗ РФ.2018. Внебольничная пневмония. Раздел лечение амбулаторных больных
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_1ckjv[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
неправильный выбор дозы и группы антибактериального препарата, развитие осложнения пневмонии, неправильный диагноз
Обоснование
При неэффективности стартовой терапии у пациента с внебольничной пневмонией необходимо пересмотреть режим антибактериальной терапии, исключить неинфекционные причины инфильтративных изменений в легких и развитие осложнений
Клинические рекомендации МЗ РФ.2018. Внебольничная пневмония Раздел пациенты с внебольничной пневмонией не отвечающие на лечение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_b4i7h[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
госпитализации в многопрофильный стационар с наличием оториноларингологического отделения
Обоснование
Учитывая отрицательную динамику заболевания и тяжесть состояния пациента (повышение температуры до 39 С, признаки интоксикационного синдрома), появление головных болей в лобной области, как проявление фронтита, показана госпитализация в стационар с наличием оториноларингологического отделения. Госпитализация осуществляется в связи с тем, что пациент с пневмонией не может проходить одновременное лечение у отоларинголога по поводу фронтита, несмотря на то что по шкалам CURB65/CRB65 , PORT по количеству набранных пациентом баллов госпитализация его в стационар не показана
Клинические рекомендации МЗ РФ.2018. Внебольничная пневмония. Раздел оценка тяжести внутрибольничной пневмонии и прогноза, с.29.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_424it[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
респираторные фторхинолоны в\в капельно
Обоснование
Препаратами выбора для лечения внебольничной пневмонии являются β лактамные антибиотики, макролиды или цефалоспорины. Пациент менее 30 дней назад получал цефалоспорины 3 поколения ( β лактамные антибиотики), макролиды оказывают действие на атипичные возбудители и риск развития к ним антибиотикорезистентности, в настоящий момент, очень высок ( у пациента есть факторы риска формирования полирезистентных возбудителей), поэтому предпочтительно выбрать респираторные фторхинолоны, если они не были назначены в амбулаторных условиях.
Клинические рекомендации МЗ РФ.2018. Внебольничная пневмония. Раздел лечение госпитализированных пациентов
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_jt493[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_itrua[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
отсутствие положительной динамики заболевания в течение 72 часов
Обоснование
Абсолютными показаниями для проведения компьютерной томографии органов грудной клетки являются: наличие высокого клинического подозрения на пневмонию при отсутствии изменений на рентгенограмме органов грудной клетки, отсутствие положительной динамики заболевания в течение 72 часов, несмотря на проводимую терапию. относительными показаниями являются подозрение на гнойные осложнения заболевания; подозрение на другое заболевание легких протекающее под «маской» пневмонии, подозрение на специфический характер воспаления; с целью уточнения объема и локализации поражения легочной ткани.
Клинические рекомендации МЗ РФ.2018. Внебольничная пневмония. Раздел пациенты с внебольничной пневмонией не отвечающие на лечение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_5phq2[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#image_9l0gc[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
муколитики
Обоснование
У пациента жалобы на плохое отхождение вязкой мокроты
Клинические рекомендации МЗ РФ.2018. Внебольничная пневмония. Раздел лечение госпитализированных пациентов
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970428108/?anchor=paragraph_ana3s3#paragraph_ana3s3[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
Показать разбор решения
Диагноз
Внебольничная полисегментарная пневмония с локализацией в S 1-2 справа. ДН 0. Острый правосторонний фронтит.
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
