+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Кардиология - кейс 349

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 66 лет, пенсионер, обратился к врачу-терапевту участковому.

Жалобы

на эпизоды повышения АД до 180/100 мм рт.ст.

Анамнез заболевания

В течение 7 лет пациента беспокоят боли в области сердца без четкой связи с нагрузками, длительностью до 10 мин, купирующиеся после использования капель Вотчала. Год назад выполнена коронароангиография, по результатам которой гемодинамически значимые стенозы не определялись. Более 5 лет страдает артериальной гипертензией с максимальными повышениями АД до 180/100 мм рт.ст. Регулярно принимал различные группы антигипертензивных препаратов без существенного эффекта. В настоящее время проводится терапия торасемидом, верошпироном, азилсартаном, лерканидипином. На этой терапии АД сохраняется в пределах 150-170/100 мм рт.ст. Также из анамнеза известно, что 5 лет назад диагностирован сахарный диабет 2 типа. В качестве сахароснижающей терапии принимает метформин 2000 мг/сутки, на фоне чего сохраняется компенсация углеводного обмена.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально. * Образование высшее, из служащих. * На пенсии с 65 лет. * Наследственность: мать умерла в 78 лет, страдала АГ, ИБС, перенесла ОНМК. * Аллергологический анамнез не отягощен. * Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Рост – 176 см, масса тала – 105 кг, ИМТ – 33,14 кг/м2, ОТ – 108 см. Пастозность голеней и стоп. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС – 86 ударов в минуту, АД – 160/90 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Щитовидная железа при пальпации не увеличена.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

[options="header", cols=".^6,^.^2,^.^5"] |==== ^|Показатель |Результат |Норма |Эритроциты, *10^12^/л |4,8 |м.{nbsp} 4,5-5,0 ж.{nbsp}3,7-4,7 |Гемоглобин, г/л |154 |м.{nbsp} 132-164 ж.{nbsp}115-145 |ЦП |1,02 |0,85-1,05 |Ретикулоциты, ‰ |- |2-12 |СОЭ, мм/ч |8 |м. {nbsp}2-10 ж.{nbsp} 2-15 |Тромбоциты, *10^9^/л |250,0 |180-320 |Гематокрит, % |42,7 |м.{nbsp}40-48 ж.{nbsp}36-41 |Лейкоциты, *10^9^/л |7,0 |4-9 3+^|*Лейкоцитарная формула* |Нейтрофилы палочкоядерные, % |1 |1-5 |Нейтрофилы сегментоядерные, % |58 |47-72 |Эозинофилы, % |3 |1-5 |Базофилы, % |1 |0-1 |Лимфоциты, % |31 |20-40 |Моноциты, % |6 |2-10 |====

Общий анализ мочи

[options="header", cols=".^5,^.^6,^.^6"] |==== ^|Показатель |Результат |Норма |Цвет |желтая |от светло- до темно-желтого |Прозрачность |полная |полная |рН |5,05 |5,0-7,0 |Отн. плотность утренней порции |1012 |1010 и выше |Белок |следы |не более 0,033 г/л |Сахар |- |- |Кетоновые тела |- |- |Уробилин |- |- |Билирубин |- |- 3+^|*Микроскопия* |Эритроциты |- |единичные в препарате |Лейкоциты |1-2 в поле зрения |м. {nbsp} 0-3 в поле зрения ж. {nbsp}0-5 в поле зрения |Эпителий |эпител. клетки плоские умер. кол-во |плоский единичный в поле зрения |Цилиндры |- |единичные гиалиновые в препарате |Микробное число |бактерии умер. кол-во |не более 50 000 бактерий в 1 мл |====

Исследование глюкозы в плазме крови (натощак)

Глюкоза в плазме крови натощак 5,9 ммоль/л.

Исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)

ПоказательРезультатЕд.измеренияНорма
Холестерин общий6,4ммоль/л(0,00-5,30)
Триглицериды2,14ммоль/л(0,00-1,70)
Холестерин ЛПВП1,22ммоль/л(0,90-1,90)
Холестерин ЛПОНП0,29ммоль/л(0,10-1,00)
Холестерин ЛПНП3,9ммоль/л(0,00-3,30)
Коэффициент атерогенности3,3(2,28-3,02)

Уровень креатинина плазмы

Креатинин 98 мкмоль/л, СКФ по формуле CKD-EPI = 69 мл/мин/1,73 м2.

Анализ мочи по Нечипоренко

|Показатель |Результат |Норма |Лейкоциты (LEU), в 1 мл |1200 |0-2000 |Эритроциты (BLD), в 1 мл |400 |0-1000 |Цилиндры: гиалиновые, Ед/мл |5 |0-20 |Цилиндры: зернистые, Ед/мл |5 |0-20 |Цилиндры: восковидные, Ед/мл |1 |0-20 |Цилиндры: другие, Ед/мл |0 |0-20 |===

Результаты инструментальных методов обследования

Суточное мониторирование АД

Среднее АД днем 168/101 мм рт.ст., ночью 130/80 мм рт.ст. Степень ночного снижения САД 21% (гипердиппер), ДАД 31% (гипердиппер). Максимальное САД 183 мм рт.ст. (в 17:32), ДАД 125 мм рт.ст. (17:47). Отмечается повышение показателей ср. ДАД и нагрузки давлением по ИВСАД, повышение показателей ср. ДАД и нагрузки по ИВДАД в дневное время. Индекс времени САД 80%, индекс времени ДАД 77% (днем), 37% и 33% (ночью).

ЭКГ покоя в 12 отведениях

*Заключение:* ритм синусовый, ЧСС 68 уд/мин, отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии миокарда ЛЖ.

Эхокардиография трансторакальная

Полость левого желудочка: Dd 4,7 см; KDO 98 мл; KSO 38 мл. Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,1 см (N до 1,0 см); ЗС 1,15 см (N до 1,1 см). Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена, ФВ=61%. Нарушение локальной сократимости: нет. Диастолическая функция нарушена по псевдонормальному типу, Е/А = 1,53. Полость правого желудочка: 2,6 см на боку (N до 2,6 см на спине), толщина свободной стенки ПЖ: 0,3 см, характер движения стенок: не изменён. Левое предсердие: 56 мл. Правое предсердие: 46 мл. Митральный клапан не изменён, регургитации нет. Аортальный клапан не изменён, регургитации нет. Трикуспидальный клапан не изменён, регургитации нет. Клапан лёгочной артерии: признаков лёгочной гипертензии нет, регургитации нет. Диаметр ствола легочной артерии: 1,8 см. Диаметр корня аорты: 3,2 см. Стенки аорты не изменены. Наличие жидкости в полости перикарда: нет. *Заключение:* незначительная гипертрофия стенок левого желудочка с нарушением его диастолической функции.

УЗИ почек

Почки с обеих сторон: положение типичное, размеры в пределах нормы, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, синусы не расширены, слева теней конкрементов не выявлено, справа в проекции верхнего полюса лоцируется киста диаметром 9 мм. В проекции надпочечников дополнительных образований не выявлено. *Заключение:* киста правой почки.

Вопросы по задаче

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)
  • общий анализ мочи
  • исследование глюкозы в плазме крови (натощак)
  • уровень креатинина плазмы
  • общий анализ крови

Обоснование

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями". https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_qd7meu[(1)] Всем пациентам с АГ на первом этапе рекомендуются рутинные лабораторные методы исследования: общий анализ крови и мочи; исследование глюкозы в плазме крови (натощак); исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями". https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_eiij5i[(1)] Всем пациентам с АГ на первом этапе рекомендуются рутинные лабораторные методы исследования: общий анализ крови и мочи; исследование глюкозы в плазме крови (натощак); исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями". https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_arereg[(1)] Всем пациентам с АГ на первом этапе рекомендуются рутинные лабораторные методы исследования: общий анализ крови и мочи; исследование глюкозы в плазме крови (натощак); исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)

Для расчета СКФ с целью оценки почечной функции. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями". https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_8kr86a[(1)]

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями". https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_s67eru[(1)] Всем пациентам с АГ на первом этапе рекомендуются рутинные лабораторные методы исследования: общий анализ крови и мочи; исследование глюкозы в плазме крови (натощак); исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ).

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • эхокардиография трансторакальная
  • УЗИ почек
  • внеофисное измерение АД: СКАД и/или СМАД
  • ЭКГ покоя в 12 отведениях

Обоснование

Для уточнения наличия и выраженности ГЛЖ, дилатации левого предсердия (ЛП) и других поражений сердца. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями". https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_15q5g3[(1)]

Для оценки их размеров, структуры и врожденных аномалий. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями". https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_62g9cf[(1)]

Для подтверждения диагноза АГ, установления типа АГ, выявления эпизодов гипотонии и максимально точного прогнозирования сердечно-сосудистого риска. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями". https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_i7hvg6[(1)]

Для выявления гипертрофии миокарда левого желудочка. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями". https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_lk1qcl[(1)]

Диагноз

Какой основной диагноз?

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Гипертоническая болезнь, III стадии, 3 степени, очень высокий риск ССО

Обоснование

Диагноз поставлен на основании жалоб на эпизоды повышения АД, данных физикального обследования, результатов СМАД. Данных за симптоматическую АГ по результатам обследования не получено. По результатам ЭКГ, ЭхоКГ выявлена гипертрофия миокарда левого желудочка, что свидетельствует о наличии поражений органов-мишеней при ГБ + сахарный диабет Максимальные цифры повышения АД по анамнестическим данным 180/100 мм рт.ст., по данным СМАД 183/125 мм рт.ст. У пациента АГ 3 степени повышения АД с наличием ПОМ (гипертрофия миокарда ЛЖ) и СД. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p1_g3[(1)]

Диагноз

Для оценки функции почек пациенту также необходимо определить уровень

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • микроальбуминурии

Обоснование

У пациентов с АГ и высоким риском поражения почек рекомендуется использование количественных методов для выявления МАУ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_eiij5i[(1)]

Диагноз

У пациента альбуминурия составляет 100 мг/г, категорией ХБП является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • С2, А2

Обоснование

Категории определены по критериям KDIGO 2012 по диагностике и лечению ХБП на основании показателей: СКФ 69 мл/мин/1,73 м2, альбуминурия 100 мг/г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/CKD_final/#paragraph_45mo8o[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/CKD_final/#table6[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/CKD_final/#table7[(2)]

Диагноз

Пациенту следует

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • увеличить антигипертензивную терапию

Обоснование

Учитывая недостижение целевого уровня АД пациенту необходимо усилить антигипертензивную терапию, коррекции сахароснижающей терапии не требуется. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_kaocjj[(1)]

Диагноз

Помимо диеты с ограничением употребления соли, животных жиров и легкоусвояемых углеводов, пациенту следует рекомендовать

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • снизить массу тела

Обоснование

Учитывая избыточную массу тела (ИМТ=33,14 кг/м2) и абдоминальное ожирение (ОТ – 108 см) пациенту необходимо рекомендовать снизить массу тела. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_7m861p[(1)]

Диагноз

Пациенту холестеринснижающая терапия

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • показана в любом случае

Обоснование

пациенту с очень высоким риском ССО, у которого не достигнут целевой уровень ХсЛПНП (у пациента ХсЛПНП - 3,9 ммоль/л) показано назначение статинов Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации. 2017 https://library.mededtech.ru/rest/documents/Cardiovascular-prof-2017/[Национальные рекомендации КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА 2017. Российское кардиологическое общество, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Cardiovascular-prof-2017/#paragraph_opb66[(1)]

Лечение

При назначении статинов необходимо рекомендовать пациенту проводить мониторинг

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • АлТ, АсТ

Обоснование

Мониторинг АлТ, АсТ является обязательным при назначении статинов https://library.mededtech.ru/rest/documents/Ozhirenie_klin_rek_proekt/index.html#Диагностика_лечение_профилактика_ожирения_и_ассоциированных_с_ним_заболеваний_национальные_клинические_рекомендации[Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний. Национальные клинические рекомендации, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Ozhirenie_klin_rek_proekt/index.html#paragraph_spoc8[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Diagnosis/#paragraph_2dqjm0[Национальное общество по изучению атеросклероза (НОА). Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Diagnosis/#paragraph_cc8ooa[(1)]

Лечение

Целевым уровнем ХсЛНП для данного больного является \____________ ммоль/л

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • <1,4

Обоснование

Очень высокий риск в первичной или вторичной профилактике: терапевтический режим, при котором достигается снижение уровня ХС ЛНП ≥50% по сравнению с исходным уровнем, а уровень ХС ЛНП <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл) https://library.mededtech.ru/rest/documents/Diagnosis/#paragraph_2dqjm0[Национальное общество по изучению атеросклероза (НОА). Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Diagnosis/#table10[(1)]

Лечение

При отсутствии достижения целевого уровня ХсЛПНП при назначении высоких доз статинов к терапии следует добавить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • эзетимиб

Обоснование

Если ЦУ на фоне терапии высокими дозами статинов достигнуть не удается, то к статину следует добавить эзетимиб 10 мг/сут., что должно сопровождаться дополнительным снижением уровня ХС-ЛНП на 20—25%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/Diagnosis/#paragraph_2dqjm0[Национальное общество по изучению атеросклероза (НОА). Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Diagnosis/#paragraph_d68e2b[(1)]

Вариатив

Для контроля углеводного обмена пациенту рекомендуется определить уровень

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • гликированного гемоглобина

Обоснование

Для выявления нарушений толерантности к глюкозе и диагностики СД рекомендуется проведение перорального теста толерантности к глюкозе и/или определение гликированного гемоглобина (HbA1c) – при уровне глюкозы в плазме крови ≥ 6,1 ммоль/л. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_r58js9[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Гипертоническая болезнь, III стадии, 3 степени, очень высокий риск ССО

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации