Фтизиатрия - кейс 209

Правильный ответ:

• исследование мокроты на микробактерии туберкулеза (МБТ) методом люминесцентной микроскопии
• посев мокроты на жидкие и плотные питательные среды на микробактерии туберкулеза (МБТ)
• исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК
• определение ЛЧ микробактерии туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам

Обоснование

При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Приложение В. Информация для пациентов https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_hh7hf1[(1)]

Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_rr19up[(1)]

Основное преимущество молекулярно-генетических методов (МГМ) в том, что они являются «быстрыми» и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки, в отличие от культуральных исследований (10-90 дней), а также имеют высокую чувствительность - 75% (микроскопический метод – 50%). Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании выявления ДНК МБТ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_qnd4dk[(1)]

Вывод о лекарственной устойчивости (ЛУ) при использовании МГМ основывается на выявлении мутаций в генах, ассоциированных с ЛУ. Важным достоинством МГМ является быстрое и достоверное выявление у пациентов туберкулеза с МЛУ МБТ, что позволяет разделить потоки пациентов и своевременно назначить режим химиотерапии для лечения МЛУ ТБ. Использование МГМ для определения ЛУ является первоначальным этапом обследования пациентов и не исключает необходимость применения традиционных культуральных методов исследования лекарственной чувствительности (ЛЧ) МБТ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_knrjs8[(1)]

Правильный ответ:

• фибробронхоскопию
• рентгенографическое обследование: обзорную рентгенограмму и линейные томограммы
• мультиспиральную компьютерную томографию

Обоснование

Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_mnac4k[(1)]

Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_ssio1j[(1)]

Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_74dluq[(1)]

Правильный ответ:

• Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ ({plus}) ЛУ (HR)

Обоснование

Диагноз поставлен на основании длительного развития заболевания, интоксикационной симптоматики и грудных жалоб, наличие у пациентки ХОБЛ, сахарного диабета (группа медицинского риска по туберкулезу), выявление МБТ в мокроте и БАЛ, идентификация возбудителя туберкулеза методом ПЦР с определением устойчивость МБТ к изониазиду и рифампицину. Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 1.5. Классификация заболевания и состояния https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_c5adrn[(1)]

Правильный ответ:

• верифицированным

Обоснование

Диагноз туберкулеза считается установленным, если у пациента имеются клинико-рентгенологические признаки заболевания, но отсутствует бактериовыделение и гистологическое подтверждение диагноза. Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Приложение 8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_f2r9qf[(1)]

Правильный ответ:

• непосредственно после установления диагноза туберкулеза

Обоснование

Настоятельно рекомендуется начинать химиотерапию в максимально ранние сроки после установления и верификации диагноза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел. 3.1. Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_u5rrgp[(1)]

Правильный ответ:

• теста на лекарственную чувствительность (ТЛЧ)

Обоснование

Выбор режима химиотерапии при использовании МГМ проводится на основании результатов определения лекарственной устойчивости, как минимум, к рифампицину https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Приложение 3. Режимы химиотерапии пациентов с туберкулезом https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_46b545[(1)]

Правильный ответ:

• МЛУ

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину{asterisk}{asterisk} и изониазиду{asterisk}{asterisk} (или только рифампицину{asterisk}{asterisk}) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] 3.1. Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_mm6rth[(1)]

Правильный ответ:

• 5-6

Обоснование

Рекомендуется в интенсивной фазе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей пять-шесть противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя, из которых четыре наиболее эффективны Больному назначается один из лекарственных препаратов группы фторхинолонов, бедаквилин{asterisk}{asterisk}, линезолид{asterisk}{asterisk}, циклосерин{asterisk}{asterisk} или теризидон{asterisk}{asterisk}, а также один дополнительный препарат с оказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 3.1.3. Режимы химиотерапии МЛУ туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_dbo7uk[(1)]

Правильный ответ:

• 6

Обоснование

Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 18 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива:интенсивная фаза – не менее 6 месяцев; https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 3.1.3. Режимы химиотерапии МЛУ туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_isqp5q[(1)]

Правильный ответ:

• МЛУ

Обоснование

При устойчивости возбудителя к рифампицину{asterisk}{asterisk} и изониазиду{asterisk}{asterisk} (или только рифампицину{asterisk}{asterisk}) с лекарственной чувствительностью к фторхинолонам (режим МЛУ ТБ) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 3.1. Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_mbubp7[(1)]

Правильный ответ:

• ежедневно

Обоснование

Текущую дезинфекцию в очаге проводят непосредственно после выявления инфекционного больного. В рамках текущей дезинфекции проводят ежедневную уборку помещения Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М.И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). С. 496. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_shtt5v#paragraph_shtt5v[(1)]

Правильный ответ:

• 1

Обоснование

I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. + К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями; тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного; нарушения противоэпидемического режима, нарушение больным правил личной гигиены https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/index.html#paragraph_0ckssf[(1)]