Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА
«… Труп мужчины, 56 лет, обнаружен в поликлинике лежащим в кабинете на кушетке (приходил на приём к терапевту с жалобой на боль под правой лопаткой)… Глаза и рот закрыты, руки вытянуты вдоль тела, ноги вытянуты выпрямлены. В левом локтевом сгибе пластиковый внутривенный катетер (закреплён циркулярной марлевой повязкой). Из ушей, рта, носа выделений нет. Каких-либо повреждений на трупе не установлено. Смерть констатирована врачом бригады СМП 06.07.2021 в 11 часов 55 минут. Реанимационные мероприятия врачом СМП не проводились по причине наличия следов биологической смерти на момент прибытия бригады СМП. Одежда на трупе: рубашка синяя, брюки серые, туфли коричневые. Ценностей нет…».
Анамнез заболевания
Неизвестен.
Катамнез
Неизвестен.
Исследовательская часть
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ С трупа снята и осмотрена следующая одежда: рубашка, брюки, трусы, носки, туфли. Одежда без повреждений, чистая, со следами непродолжительного ношения. Труп мужчины правильного телосложения, удовлетворительного питания, длиной тела 187 см. Кожные покровы холодные на ощупь по всем поверхностям, вне трупных пятен бледные, умеренно влажные, эластичные, оволосение на теле и конечностях выражено обильно. Мышечное окоченение хорошо выражено в жевательных мышцах, в мышцах шеи, в мышцах верхних и нижних конечностей, включая пальцы кистей и стоп (окоченение исследовалось до раздевания трупа). При ударах по двуглавой мышце правого и левого плеча валика или ямки не образуется. Трупные пятна разлитые, интенсивные, синюшно-фиолетового цвета, расположены на задней поверхности шеи, туловища, конечностей, при надавливании слегка бледнеют и полностью восстанавливают свою окраску через 4-5 минут. На фоне трупных пятен имеются отпечатки одежды. Трупные явления зафиксированы в 10:00 07.07.2021. Голова правильной формы. Волосы на голове с выраженной лобно-теменно-затылочной залысиной, седые, редкие, длиной до 0,5 см, без повреждений и загрязнений. Повреждений волосистой части головы нет. Глаза закрыты. Глазные яблоки дрябловатые на ощупь. Роговицы с горизонтально расположенными плотными полосами подсыхания жёлто-коричневого цвета, под веками влажные. Радужные оболочки серого цвета. Соединительные оболочки век и глаз бледно-желтого цвета, влажные, без кровоизлияний. Зрачки круглой формы, симметричные, диаметром по 0,5 см. Кости лицевого и мозгового черепа, хрящи носа и ушных раковин на ощупь целые. Отверстия носа свободные. Рот закрыт, зубы не сомкнуты. Переходная кайма губ серо-синего цвета, мягкая, немного подсохшая без повреждений. Язык в полости рта, за линией смыкания зубов. Слизистая оболочка преддверия и полости рта серо-розовая, влажная, блестящая, без повреждений. Цвет эмали зубов с желтоватым оттенком. В полости рта содержимого нет. Выделений из наружных отверстий слуховых проходов нет. Шея средней длины и толщины, кожа ее без повреждений. Грудь плоскоцилиндрической формы, симметричная. Ребра и грудина на ощупь целы. На передней поверхности груди (преимущественно в верхней трети) единичные, местами сливающиеся, тёмно-красные внутрикожные кровоизлияния звездчатой формы диаметром от 0,1 см до 0,5 см. Живот несколько выше уровня реберных дуг, не напряжен. Оволосение на лобке по мужскому типу. Спина и область ягодиц без повреждений. Кости конечностей на ощупь целы. Подкожные вены голеней извитые, просвечиваются через кожу в виде гроздей.
СЛЕДЫ МЕДИЦИНСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ На передней поверхности груди по средней линии в проекции мечевидного отростка и на расстоянии 151 см от подошвенной поверхности стоп - неправильной овальной формы неравномерно выраженный кровоподтёк бледно- красно-синего цвета 10,0×6,0х см, на фоне которого группа ссадин (не менее 7) размерами от точечных до 0,5х0,5см, дно всех ссадин подсохшее тёмно-красное ниже уровня неповреждённой кожи. В левой локтевой ямке в просвет локтевой вены установлен катетер-бабочка для внутривенных инъекций, фиксированный к коже циркулярной марлевой повязкой. На тыльной поверхности левой кисти в области 3-й пястной кости в проекции подкожной вены вертикальный неправильной овальный формы синий кровоподтек с чёткими неровными контурами 4,5×1,0 см, на фоне которого имеются три точечные раны с западающей подсохшей красной поверхностью (следы инъекций). Каких-либо повреждений при наружном исследовании трупа не обнаружено.
ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ До вскрытия полостей проведена проба на пневмоторакс – произведен дугообразный разрез кожи на передней поверхности груди в верхней трети по верхнему краю ключиц от одного акромиального отростка лопатки до другого, далее, от средней трети указанного разреза, вертикально вниз по передней срединной линии выполнен прямолинейный разрез мягких тканей груди и живота до лобка с обходом пупочного кольца слева. Мягкие ткани груди отсепарованы с образованием карманов, которые заполнены водой; при проколе под водой мышц 2 межреберья по передним подмышечным линиям справа и слева кровь и пузырьки воздуха не выделяются – проба отрицательная. Далее произведена проба на воздушную эмболию – пересечены реберные хрящи, грудина извлечена. В клетчатке переднего средостения в проекции нижней трети грудины слабовыраженное прерывистое кровоизлияние на участке 4,8х3,0х1,5 см представленное точечными и сливающими мелкоочаговыми кровоизлияниями бледно-красного цвета. Перикард цел, передняя стенка его не напряжена. В полости перикарда следы желтоватой, полупрозрачной жидкости, наружные и внутренние листки серые, гладкие, блестящие, без кровоизлияний. На наружных листках имеется умеренное количество желтой жировой клетчатки. Полость перикарда заполнена водой, при проколе под водой секционным ножом с поворотом клинка правого и левого желудочков сердца выделения пузырьков воздуха не отмечено. Далее произведен основной, классический разрез мягких тканей головы от области правой ушной раковины к левой через теменную область. На внутренней поверхности кожно-мышечного лоскута головы кровоизлияний не обнаружено… Твёрдая мозговая оболочка отделена полностью. Кости мозгового и лицевого черепа, кости основания черепа целы, швы сросшиеся, плотные, выражены умеренно. Над и под твердой оболочкой кровоизлияний не обнаружено, в синусах ее имеются следы жидкой темно-красной крови. Головной мозг дрябловатый, с уплощенными извилинами и сглаженными бороздами, на столе не распластывается, форму удерживает. Борозды и извилины полушарий большого мозга симметричны, поясные извилины в продолговатую щель не выступают. Полос от давления краем серповидного отростка, намета мозжечка, большого затылочного отверстия – нет, миндалины мозжечка подчеркнуты умеренно. Мягкие оболочки головного мозга влажные, блестящие, прозрачные, тонкие, вдоль срединной щели мозга неравномерно утолщены в виде белесоватых непрозрачных грануляций. В их толще небольшое количество светлой, желтоватой, прозрачной жидкости. В цистернах головного мозга следы аналогичной жидкости. Сосуды мягкой оболочки головного мозга несколько расширены, заполнены жидкой темно-красной кровью. Артерии артериального круга большого мозга расширены, извитые, неравномерно уплотнены, интима их с большим количеством плотных желтых бляшек, занимающих около 25% площади поверхности сосудов и суживающие просветы в местах ветвления артерий на 25%. В просвете артерий следы жидкой темно-красной крови. Вещество головного мозга на разрезах влажное, блестящее, прилипает к ножу. На поверхности разрезов выступает небольшое количество красных точек и полос, легко стирающихся обухом ножа. Граница между серым и белым веществом четкая, подкорковые ядра расположены симметрично. Желудочки мозга не расширены, боковые – симметричные, все желудочки, включая 3-ий и 4-ый, содержат небольшое количество светлой, прозрачной, желтоватой жидкости. Эпендима желудочков гладкая, блестящая, прозрачная, с тонкой сетью умеренно расширенных кровеносных сосудов. Сосудистые сплетения гроздевидные, серо-синюшного цвета. Мозжечок на разрезе древовидно-ветвистого строения, без кровоизлияний, зубчатые ядра симметричные. При исследовании головного мозга, включая ствол, очагов кровоизлияний, уплотнений и размягчений не обнаружено. Органы в полостях расположены правильно. Легкие практически полностью выполняют плевральные полости. Пристеночная плевра гладкая, блестящая, без кровоизлияний. Обнаружены переломы ребер: справа со 2 по 5 ребро по средней ключичной линии (со стороны наружных костных пластинок линии переломов относительно ровные, края хорошо сопоставимы; со стороны внутренних поверхностей линии неровные, края их крупно- и мелкозубчатые с выкрашиванием и смятием компактного вещества); слева со 2 по 6 рёбер по средней ключичной (2, 3 рёбра) и по передней подмышечной (4-6 ребра) линиям. Со стороны наружных костных пластин линии перелома относительно ровные, края их хорошо сопоставимые; на внутренней компактной пластинке. линии переломов неровные, края их крупно- и мелкозубчатые с выкрашиванием и смятием компактного вещества. Плоскости всех переломов поперечные, определяется признак «замка» кнаружи, в окружающих мягких тканях очаговые, блестящие неинтенсивные красные кровоизлияния, пристеночная плевра не повреждена. Остальные ребра, грудина, ключицы, лопатки целы. Сонные артерии извиты, стенки их неравномерно утолщены, просвет их сужен полулунными желтыми бляшками на 25%, интима белесовато-желтоватого цвета, без повреждений и кровоизлияний. Аорта, ее крупные ветви (почечные артерии, чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия) режутся с трудом, с хрустом, стенка ее неравномерно уплотнена, местами каменистая. В просвете аорты жидкая темно-красная кровь в небольшом количестве. Интима аорты бледно-желтого цвета с большим количеством плотных и каменистых желтых бляшек, покрышки многих бляшек отсутствуют, поверхность их изъязвлена, представлена коричневыми кашицеобразными массами. Легкие на ощупь тестоватой консистенции, без очаговых уплотнений, при надавливании пальцами ощущается умеренно выраженная крепитация воздуха, под пальцами остаются неглубокие вмятины… Исследован легочный ствол и долевые легочные артерии, тромбов в их просвете не обнаружено. На разрезе легочная ткань светло-красного цвета в передних отделах и темно-красного – в задних, однородная, с единичными мелкими сероватыми тяжистыми прослойками на всем протяжении. Бронхи умеренно расширены, стенки их утолщены, особенно в прикорневых отделах. Концы пересеченных бронхов выступают над поверхностью разрезов. С поверхности разрезов стекает большое количество светлой, сероватой, пенистой жидкости. Из пересеченных сосудов стекает большое количество жидкой, темно-красной крови. Сердце размерами 15,5×11,0×6,0 см конусовидной формы, с несколько сглаженной верхушкой, на ощупь плотноэластическое, свободно располагается в перикарде. Сердце на столе не распластывается, на его поверхности, по ходу сосудов и в области верхушки имеется большое количество жировой клетчатки. Эпикард гладкий, блестящий, прозрачный. Отмечаются единичные мелкоточечные темно-красные кровоизлияния под ним. Венечные артерии извитые, расширены на всем протяжении, на разрезах зияют, диаметром в начальных отделах максимально до 0,3 см, неравномерно уплотнены, местами каменистые, стенки артерий неравномерно утолщены, местами максимально до 0,1 см. В просветах венечных артерий следы жидкой темно-красной крови. Интима венечных артерий светло-серовато-желтого цвета, с большим количеством преимущественно полулунных, плотных и каменистых, желтых бляшек, занимающих более 50% площади поверхности сосудов и суживающих просвет максимально в начальных отделах до точечного. Покрышки многих бляшек отсутствуют, поверхность их представлена коричневыми кашицеобразными массами. Тип кровоснабжения правый (главный ствол правой венечной артерии заходит в заднюю межжелудочковую борозду). Ушки предсердий свободны. Камеры сердца умеренно расширены, содержат небольшое количество жидкой, темно-красной крови. Эндокард полупрозрачный, тускловатый, с серым оттенком на вершинах сосочковых мышц и в области межжелудочковой перегородки, на остальном протяжении гладкий, тонкий, прозрачный, блестящий, без кровоизлияний. Под эндокардом в области задней стенки левого желудочка в верхней и средней его трети, а также в области средней и нижней трети передней стенки и прилежащих отделов межжелудочковой перегородки обнаружены плотные слоистые белесоватые рубцы неправильно овальной формы 4,5×4,0 см и 3,5х3,0 см, распространяющиеся на толщину до 1,5 см, местами на этом фоне очаговые блестящие темно-красные кровоизлияния. Клапанный аппарат сердца и крупных сосудов сформирован правильно. Створки клапанов желтовато-белого цвета, уплотнены у основания, не сращены между собой, легко подвижные, смыкаются полностью, гладкие, блестящие. Ширина аорты над клапаном 8,5 см, ширина митрального клапана 12,0 см, трехстворчатого клапана 16,5 см. Длина приносящего тракта левого желудочка 11,0 см, выносящего – 11,0 см, длина приносящего тракта правого желудочка 11,0 см, выносящего – 11,0 см. Сосочковые мышцы и мясистые трабекулы рельефны, утолщены, сухожильные хорды тонкие, укорочены, не сросшиеся, светло-серо-желтого цвета. Мышца сердца на разрезе вне описанных участков блестящая, красно-коричневого цвета, с участками неравномерного кровенаполнения и многочисленными выбухающими (утолщенными) мышечными волокнами и многочисленными мелкими, белесоватыми плотноватыми рубчиками. Толщина мышцы левого желудочка 2,2 см, правого – 0,4 см, толщина межжелудочковой перегородки 2,0 см. Крестцово-подвздошные суставы, боковые массы крестца, крылья подвздошных костей и кости переднего полукольца таза без повреждений и кровоизлияний в мягких тканях вокруг. Внутренние органы и кости скелета без других особенностей и повреждений. При вскрытии трупа от органов и из полостей каких-либо посторонних запахов, в том числе и запаха алкоголя, не ощущается. Масса внутренних органов: головной мозг – 1300,0 г, легкие 670,0 г и 630,0 г, селезенка – 100,0 г, сердце – 500,0 г, почки 120,0 г и 140,0 г, печень – 1900,0 г. Произведено раздельное взвешивание пяти частей сердца: ЭЖ − 60 г; ПС − 30 г; ЛЖ − 135 г; ПЖ − 85 г; МЖП − 100 г. Общий вес сердца (ВС) составил 410 г; желудочковый индекс (ЖИ) = 0,6.
Лабораторные и/или инструментальные экспертные исследования
Получен результат судебно-химического исследования. При газохроматографическом исследовании крови и мочи от трупа, этиловый, метиловый и пропиловые спирты не обнаружены.
Из заключения судебно-гистологического исследования: судебно-гистологический диагноз: стенозирующий склероз интра- и экстракардиальных ветвей венечной артерии, периваскулярный и диффузный кардиосклероз, гипертрофия и повреждения кардиомиоцитов; умеренно выраженный артериоартериолонефросклероз; венозное полнокровие внутренних органов; жировая дистрофия гепатоцитов
Результаты лабораторного метода обследования
Судебно-гистологическое исследование
Из заключения судебно-гистологического исследования: судебно-гистологический диагноз: стенозирующий склероз интра- и экстракардиальных ветвей венечной артерии, периваскулярный и диффузный кардиосклероз, гипертрофия и повреждения кардиомиоцитов; умеренно выраженный артериоартериолонефросклероз; венозное полнокровие внутренних органов; жировая дистрофия гепатоцитов.
Результаты лабораторного метода обследования
Судебно-химическое исследование
Получен результат судебно-химического исследования. При газохроматографическом исследовании крови и мочи от трупа, этиловый, метиловый и пропиловые спирты не обнаружены.
