+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 70

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка Н., 35 лет, обратилась к врачу-терапевту.

Жалобы

на * общую слабость, повышенную утомляемость, * эпизоды головных болей в затылочной области давящего характера, сопровождающиеся повышением цифр АД максимально до 150-160/80-90 мм рт. ст., * отёчность лица по утрам (преимущественно под глазами), * слабоинтенсивные ноющие боли в поясничной области в течение последних 3-4 недель, * уменьшение выделения мочи и окрашивание её в тёмно-красный цвет.

Анамнез заболевания

2 месяца назад пациентка совершила зимнюю туристическую экспедицию в горы. По возвращению домой отметила у себя появление таких симптомов, как общая слабость, кратковременное повышение температуры тела до субфебрильных цифр, осиплость голоса, першение в горле, болезненность при глотании и увеличение шейных лимфатических узлов. К врачу не обращалась, своё состояние расценила как ангину, самостоятельно принимала антибактериальные препараты. Через неделю отметила улучшение в виде нормализации температуры тела, исчезновения катаральных явлений, лечение прекратила. Настоящее ухудшение самочувствия в течение последних 3-4 недель, когда появились головные боли, сопровождающиеся дестабилизацией АД, боли в поясничной области, изменился цвет мочи.

Анамнез жизни

* Домохозяйка. * Бытовые условия у пациентки удовлетворительные, приём пищи регулярный. * Вредные привычки отрицает. * Аллергические реакции к медикаментам отрицает. * Профессиональных вредностей не было. * В детстве и подростковом возрасте часто болела ангиной. * Со слов пациентки у её мамы и бабушки также имело место появление мочи тёмно-красного цвета.

Объективный статус

Общее состояние средней степени тяжести, стабильное. Ориентирована в месте, времени, собственной личности. Кожные покровы физиологической окраски, нормальной температуры и влажности. Отмечается пастозность лица, стоп и нижней трети голеней с обеих сторон. В лёгких дыхание везикулярное, проводится на всеми лёгочными полями, патологические дыхательные шумы не выслушиваются. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, соотношение тонов не изменено, патологические сердечные шумы не выслушиваются. ЧСС 65 уд/мин. АД 155/90 мм рт. ст. на обеих верхних конечностях. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не увеличена, не выступает из-под края рёберной дуги. Симптом Пастернацкого слабоположительный с обеих сторон. Диурез – 600 мл в сутки. Стул регулярный, оформленный, без примесей крови и слизи. Учитывая выраженную клиническую картину, предположительно, семейный характер гематурии, пациентке была рекомендована госпитализация в стационар для дальнейшего обследования и определения тактики лечения.

Результаты лабораторных методов обследования

Анализ мочи по Нечипоренко

Количество лейкоцитов – 8000 в 1 мл, количество эритроцитов – 3000 в 1 мл, цилиндрические элементы – 40 гиалиновых цилиндров.

Общий анализ мочи

Относительная плотность – 1025, протеинурия - 1,6 г/л, лейкоциты 13 в п/зр., эритроциты – сплошь покрывают всё поле зрения.

Общий анализ крови

Гемоглобин 125 г/л, эритроциты 3,5х109/л лейкоциты 10,5х109/л, тромбоциты 145х109/л, СОЭ 60 мм/ч.

Биохимический анализ крови

Общий белок – 68 г/л, альбумин - 40 г/л, холестерин - 3,5 ммоль/л, мочевина - 5,6 мкмоль/л, креатинин - 115 мкмоль/л, калий 4,1 ммоль/л, натрий 140 ммоль/л.

Определение титров антистрептолизина-О (АСЛО)

АСЛО 458 МЕ/мл (референсные значения 0 – 200 МЕ/мл)

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенография органов грудной клетки

Рентгенография органов грудной клетки: Незначительные атеросклеротические изменения аорты и створок аортального клапана.Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Признаков очагово – инфильтративного поражения лёгких не выявлено.

ЭКГ

ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 75 уд/мин, нормальное положение ЭОС. Отмечается снижение амплитуды всех комплексов QRS и инверсия зубца T.

УЗИ почек

УЗИ почек: почки увеличены в размерах, контуры ровные, расположение типичное, дифференцировка слоёв паренхимы нарушена, эхогенность паренхимы умеренно повышена, чашечно – лоханочная система без особенностей.

Вопросы по задаче

План обследования

Для постановки диагноза из лабораторных исследований необходимо выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • определение титров антистрептолизина-О (АСЛО)
  • общий анализ крови
  • общий анализ мочи
  • биохимический анализ крови
  • анализ мочи по Нечипоренко

Обоснование

Иммунологические тесты. Выявление повышенного титра антистрептококковых антител является доказательством недавно перенесенной стрептококковой инфекции. Диагностическое значение имеет повышение титра антистрептолизина О Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_tkfsgo#paragraph_tkfsgo[Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_tkfsgo#paragraph_tkfsgo[(1)]

Общий анализ крови. Концентрация гемоглобина может снижаться, отражая активность иммуновоспалительного процесса, и отчасти за счет разведения крови в рамках гиперволемии. СОЭ умеренно повышена. При активной стрептококковой инфекции может быть лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_tkfsgo#paragraph_tkfsgo[Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_tkfsgo#paragraph_tkfsgo[(1)]

Общий анализ мочи. Относительная плотность мочи, как правило, не изменяется. Протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия разной степени выраженности.Лейкоцитурияасептическая и на начальных этапах болезни может быть довольно выраженной. Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_tkfsgo#paragraph_tkfsgo[Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_tkfsgo#paragraph_tkfsgo[(1)]

Биохимический анализ кровиможет выявлять повышенный уровень азотистых шлаков (креатинин, азот мочевины, мочевая кислота) и электролитов (калия и натрия). + Уровень сывороточных белков может быть нормальным или несколько сниженным за счет разведения крови в случаях выраженной гиперволемии. Может отмечаться гипергаммаглобулинемия. При уменьшении объема циркулирующей крови уровень сывороточных белков нормализуется. + В случаях развития нефротического синдрома развиваются выраженная гипоальбуминурия и гипопротеинемия. Изменяется соотношение глобулинов за счет повышения а2-фракции. Гиперхолестеринемия часта, но не является обязательным признаком. Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_tkfsgo#paragraph_tkfsgo[Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_tkfsgo#paragraph_tkfsgo[(1)]

Анализ мочи по Нечипоренкоуточняет степень выраженности гематурии, лейкоцитурии, цилиндрурии. Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_tkfsgo#paragraph_tkfsgo[Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_tkfsgo#paragraph_tkfsgo[(1)]

План обследования

Для постановки диагноза из инструментальных методов исследования необходимо выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • рентгенографию органов грудной клетки
  • ЭКГ
  • УЗИ почек

Обоснование

Рентгенография грудной клетки. Признаки застоя в малом круге кровообращения, интерстициальный отек, гидроторакс и гидроперикард. Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_tkfsgo#paragraph_tkfsgo[Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_tkfsgo#paragraph_tkfsgo[(1)]

ЭКГ. Могут отмечаться изменение электрической оси сердца, признаки перегрузки левых отделов сердца, легочной гипертензии, а также дисэлектролитные нарушения (признаки внутриклеточной гиперкалиемии). Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_tkfsgo#paragraph_tkfsgo[Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_tkfsgo#paragraph_tkfsgo[(1)]

УЗИ почек. Почки не изменены. Может отмечаться некоторое увеличение (более 120x65x50 мм), отечность паренхимы. При допплеровском картировании признаки ишемии. Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_tkfsgo#paragraph_tkfsgo[Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_tkfsgo#paragraph_tkfsgo[(1)]

Диагноз

Наиболее вероятным диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Острый постстрептококковый гломерулонфрит

Обоснование

Диагноз ОПСГН устанавливают при выявлении клинико - лабораторных признаков острого гломерулонефрита, развившихся через 1 -6 недель после перенесенной инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А. (нет степени) + Диагноз ОПСГН устанавливают на основании характерных данных анамнеза, клинических признаков и результатов лабораторных исследований; решающее значение имеют следующие критерии: * изменения в анализах мочи; * указания на предшествующую стрептококковую инфекцию: документальное подтверждение стрептококковой инфекции и/или характерная динамика титра антистрептококковых антител (АСЛ -О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, анти -ДНК-азы В, анти -НАД): повышение через 1 неделю после начала инфекции, с достижением пика через 1 месяц и постепенным возвращением к исходному уровню в течение нескольких месяцев. «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита» клинические рекомендации, 2014г. (Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России) https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/[Клинические рекомендации. «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита». Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России. 2014 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/#paragraph_o1kq8[(1)] Диагноз установлен на основании анамнеза заболевания, клинической картины, лабораторных и инструментальных методов исследования. У пациентки есть указание на перенесённую постстрептококковую инфекцию (клиническая картина ангины и наличие постстрептококковых антител); в клинической картине (отёки, слабость, головная боль, снижение объёма мочи, повышение АД); лабораторные методы исследования (характерные изменения в анализе мочи), инструментальные методы исследования (УЗИ почек). Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_tkfsgo#paragraph_tkfsgo[Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_gpdgog#paragraph_gpdgog[(2)]

Диагноз

Гломерулонефрит характеризуется воспалением

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • почечных клубочков

Обоснование

Острый гломерулонефрит(ОГН) - острое диффузное иммунокомплексное воспаление почечных клубочков, развивающееся спустя 3-4 нед после антигенного воздействия, клинически проявляющееся остронефритическим синдромом, имеющее циклическое течение и заканчивающееся в 90-95% случаев выздоровлением. В классическом понимании ОГН ассоциирован со стрептококковой инфекцией, но может быть ассоциирован с другими инфекциями. При других инфекционных агентах (стафилококки, туберкулез, бактерии, вирусы, риккетсии и т.д.) клиническая картина может варьировать. Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_tkfsgo#paragraph_tkfsgo[Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_5omi4v#paragraph_5omi4v[(1)]

Лечение

Наиболее эффективным препаратом при ОГН с выраженными отёками и значительным снижением диуреза является/являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • петлевые диуретики

Обоснование

Лечение остронефритического синдрома Медикаментозная терапия. Мочегонные препараты - диуретики Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_tkfsgo[Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_0kg5em#paragraph_0kg5em[(1)]

Лечение

Из диуретиков препаратом выбора является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • фуросемид

Обоснование

Лечение остронефритического синдрома + Медикаментозная терапия. Мочегонные препараты + Диуретиком выбора является фуросемид - 80-120 мг (при олигурии назначают внутривенно), поскольку гипотиазид♠может не оказать эффекта при снижении СКФ. Доза определяется уровнем сывороточного креатинина. + Спиронолактоны и триамтерен не применяют из-за угрозы развития гиперкалиемии. + Диуретики как компонент антигипертензивной терапии снижают потребность в других препаратах. Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_tkfsgo[Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_0kg5em#paragraph_0kg5em[(1)]

Лечение

Больному ОГН требуется ограничивать в своём рационе потребление соли, натрия, воды и

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • белка

Обоснование

Диета. Диетические мероприятия важны и во многом определяют объем медикаментозной терапии. * Ограничить потребление натрия (до 1-2 г в день). * Ограничить потребление жидкости (при выраженных отеках и анурии): в первые сутки жидкость лучше не употреблять, в последующем потребление жидкости должно соответствовать количеству выделенной мочи за предыдущие сутки плюс 200-400 мл в зависимости от уровня АД. * У взрослых при значительном снижении СКФ, олигурии ограничить прием белка (до 0,5 г/кг в день). Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_tkfsgo[Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_958em0#paragraph_958em0[(1)]

Лечение

При лечении пациентки необходимо ориентироваться на сроки нормализации анализов мочи, в том числе исчезновение гематурии, которая, как правило, исчезает через _____ от начала лечения

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 3 – 6 месяцев

Обоснование

Сроки нормализации анализов мочи различны. Гематурия, как правило, исчезает через 3 -6 месяцев. «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита» клинические рекомендации, 2014г. (Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России) https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/[Клинические рекомендации. «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита». Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России. 2014 ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/#paragraph_4m1c1[(1)]

Лечение

При лечении пациентки необходимо ориентироваться на нормализацию показателей, в том числе уровня креатинина, который возвращается к исходному значению, как правило, через +____________+ от начала лечения

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 3 – 4 недели

Обоснование

В большинстве случаев (особенно у детей) наблюдается быстрое разрешение клинических проявлений: диурез восстанавливается в течение первой недели, уровень креатинина возвращается к исходному значению через 3-4 недели. «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита» клинические рекомендации, 2014г. (Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России) https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/[Клинические рекомендации. «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита». Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России. 2014 ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/#paragraph_gvsvk[(1)]

Вариатив

Показанием к биопсии почки является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • мочевой синдром при персистирующем более 3-х месяцев низком уровне комплемента С3

Обоснование

Показаниями к биопсии почек служат: * мочевой синдром при персистирующем более 3-х месяцев низком уровне комплемента С3; * нефротический синдром; * прогрессирующее ухудшение функции почек (повышение уровня креатинина и/или снижение СКФ). «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита» клинические рекомендации, 2014г. (Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России) https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/[Клинические рекомендации. «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита». Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России. 2014 ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/#list_item_j779j[(1)]

Вариатив

После перенесенного ОГН больной должен быть под диспансерным наблюдением в течение +__+ лет

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 2

Обоснование

После перенесенного ОГН больной должен быть под диспансерным наблюдением в течение 2 лет. Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_tkfsgo[Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_4rm3ge#paragraph_4rm3ge[(1)]

Вариатив

Санаторно-курортное лечение может проводиться не ранее чем через +__+ мес. (пороговое значение) после исчезновения клинических признаков болезни

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 6

Обоснование

Санаторно-курортное лечение может проводиться не ранее чем через 6 мес. после исчезновения клинических признаков болезни. Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_tkfsgo[Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_e79sui#paragraph_e79sui[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Острый постстрептококковый гломерулонфрит

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации