Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 45 лет обратилась к гастроэнтерологу поликлиники.
Жалобы
* Небольшая слабость;
* периодический невыраженный кожный зуд в основном в ночное время.
Анамнез заболевания
Лечилась у терапевта по поводу острого бронхита. При объективном обследовании было выявлено небольшое увеличение печени, при активном выяснении жалоб отмечен невыраженный, ночной зуд кожи, в биохимическом анализе крови – повышение щелочной фосфатазы и ГГТП. Дано направление к гастроэнтерологу.
При УЗИ печени год назад отмечалось небольшое ее увеличение, к врачу не обращалась.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально;
* перенесенные заболевания и операции: простудные;
* наследственность: у матери артериальная гипертензия, у отца ИБС;
* аллергии на медикаменты нет;
* вредных привычек нет;
* менструации регулярные, беременностей – 2, родов – 2.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 164 см, вес 78 кг, индекс массы тела 29. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности, чистые. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. ЧСС 68 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень (+) 3 см из-под реберной дуги, размер по Курлову 11-9-7 см. Селезенка не определяется.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимическое исследование крови
| Показатель | Норматив | Обнаруженное значение |
|---|
| АЛТ | 0-40 МЕ | 42 МЕ/л |
| АСТ | 0-40 МЕ | 36 МЕ/л |
| ГГТ | 10-66 МЕ/л | 189 МЕ/л |
| Щелочная фосфатаза | 50-120 МЕ/л | 175 МЕ/л |
| Билирубин общий | 8,6-20,5 ммоль/л | 27,3 ммоль/л |
| Билирубин непрямой | 4,5-16 ммоль/л | 15,4 ммоль/л |
| Билирубин прямой | 1-5 ммоль/л | 11,9 ммоль/л |
| Общий белок | 65-85 г/л | 71 г/л |
| Альбумины | 40-50 г/л | 37 г/л |
| Глобулины | 20-30 г/л | 34 г/л |
| Холестерин | 4,2-6,5 ммоль/л | 6,6 ммоль/л |
| Триглицериды | 0,59-2,24 ммоль/л | 2,7 ммоль/л |
| ХЛ-ЛПНП | 2,25-5,4 ммоль/л | 4,6 ммоль/л |
| ХЛ-ЛПВП | 0,9-1,9 ммоль/л | 1,0 ммлль/л |
Антимитохондриальные антититела
| Показатель | результат | Референсные значения |
|---|
| титр | 1:10240 | Менее 1:40 |
| результат | положительный | отрицательный |
Кал на скрытую кровь
Кал на скрытую кровь – отрицательный
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости
УЗИ органов брюшной полости:
Печень в размерах увеличена (КВР 19,7 см, норма до 15 см), контуры ее ровные, четкие, эхогенность паренхимы повышена, эхоструктура однородная, очаги не визуализируются, сосудистый рисунок нечеткий, внутрипеченочные желчные протоки расширены, неравномерны.
Воротная вена – 12 мм (N), нижняя полая вена – 16 мм (N), селезеночная вена – 7 мм (N), брюшная аорта – 15 мм (N).
Желчный пузырь обычных размеров, контур ровный, четкий, перегиб в области шейки, стенка не утолщена, конкременты не визуализируются, холедох не расширен.
Поджелудочная железа в размерах не изменена, контуры ровные, эхогенность паренхимы в пределах нормы, эхоструктура однородная, вирсунгов проток не расширен.
Селезенка не увеличена в размерах, эхогенность в пределах нормы, эхоструктура однородная.
*Заключение*: УЗ-признаки изменения желчных протоков, признаки холестаза
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография
ПЕЧЕНЬ: увеличена (КВР 19,7 см), эхогенность повышена. Внутрипеченочные протоки расширены, извиты, стенки их неравномерно утолщены, внепеченочные протоки – не расширены.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: имеет перегиб в области тела, стенки 2 мм, однородны, не уплотнены, рентгеноконтрастных конкрементов не выявлено.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: не увеличена, структура не изменена, Вирсунгов проток не расширен.
СЕЛЕЗЕНКА: не увеличена, структура не изменена.
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ*: признаки внутрипеченочного холестаза.
