Клиническая фармакология - кейс 170

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

* Мужчина, 47 лет, находится на лечении в кардиологическом отделении. * Диагноз: Гипертрофическая латентная (провоцируемая) обструктивная кардиомиопатия, спорадическая форма, прогрессирующий вариант течения. Высокий риск внезапной сердечной смерти. Нарушения ритма: пароксизмы наджелудочковой тахикардии, желудочковая и наджелудочковая экстрасистолии. Сердечная недостаточность IIа ст., 2 ФК по NYHA. Хронический бронхит курильщика. ХОБЛ. * Цель консультации клинического фармаколога: оптимизировать фармакотерапию у пациента с коморбидностью и наличием факторов риска развития побочных реакций.

Жалобы

На приступы одышки, дурноты, головокружения, пресинкопальные состояния и синокопальных, возникающие при физической нагрузке, на перебои в работе сердца и приступы сердцебиения, иногда свистящее дыхание.

Анамнез заболевания

* С 20 лет врачи говорили о шуме в сердце. С 42 лет стало беспокоить головокружение, одышка при ходьбе. Выявлена латентная обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) - толщина межжелудочковой перегородки 1,8см, пиковый градиент давления в выходном тракте левого желудочка в покое 26 мм рт ст, в нагрузке -72мм рт ст. Hа фоне приема метопролола сукцината100 мг/сут состояние несколько улучшилось. Через 2 года появились перебои в работе сердца (наджелудочковая и желудочковая эстрасистолии). Hазначен врачом нифедепин 20 мг/сут; метопролола сукцинат 200мг/сут, ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут, дигоксин 0,25 мг 1/2 табл/сут. Участились пресинкопальные состояния, появились единичные синкопальные состояния. * При обследовании в стационаре общий анализ крови и мочи без отклонений от нормы. * Биохимический анализ крови

Коагулограмма

* Гормоны щитовидной железы: Т4 (своб.) – 17,3 пмоль/л (норма 11,5-23,0), ТТГ – 1,8 МЕ/л (норма 0,17-4,05), Ат к ТПО – 20 МЕ/мл (норма0-30). * Рентгенография органов грудной клетки: диафрагма обычно расположена, синусы свободные. Легочный рисунок усилен за счет венозного застоя и деформирован в прикорневых зонах за счет перибронхиального пневмофиброза. Аорта уплотнена. Сердце косо расположено, в первой косой проекции отмечается увеличение размеров левого предсердия. * Электрокардиограмма: ритм синусовый с ЧСС 76-78 в 1 мин. Единичные желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. * Холтеровское мониторирование ЭКГ: основной суточный ритм синусовый, ср. дневная ЧСС 71 в мин. Зарегистрировано: 3 эпизода наджелудочковой тахикардии по 1-3 мин с ЧСС 90-114-122 в 1 мин, HЖЭС –– 3828, политопных ЖЭ - 10895. * Эхокардиография: дилатация полости левого предсердия (4,7см х 5,5 х 5,5 см) с признаками псевдоконтрастирования по задней стенке; остальные камеры сердца в пределах нормы (КДР - 4,5см, КСР 2,5 см, правый желудочек парастернально 2,0 см, правое предсердие – 3,8 х 4,9 см). Асимметричная гипертрофия стенок: толщина МЖП в базальном сегменте - 1,8 см, в среднем сегменте – 1,8 см, толщина задней стенки левого желудочка- 1,15 см). Переднесистолическое движение створок митрального клапана. Регургитация из митрального клапана 2 ст. Пиковый градиент давления в выходном тракте левого желудочка в покое 29 мм рт ст. Стресс-эхокардиография: при нагрузке 60 вт 2 мин пиковый градиент давления - 80 мм рт ст. * Суточное мониторирование АД: на фоне терапии нормотония с сохраненным суточным профилем ЧСС. * Ультразвуковое исследование щитовидной железы: патологии не выявлено. * Ультразвуковое исследование органов внутренних органов: патологических отклонений не найдено. Оценка риска внезапной сердечной смерти в течение 5 лет по шкале «HCMRisk-SCD» составила 5,6%, что ниже 6%, следовательно, в настоящее время пациенту не показана установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора. Hеобходим подбор фамакотерапии для уменьшения выраженности клинических проявлений, предупреждения случаев внезапной сердечной смерти и прогрессирования заболевания

Анамнез жизни

* В детстве рос и развивался нормально. Имеет высшее образование. Перенесенные заболевания: хронический бронхит курильщика (выкуривает 1-1,5 пачки сигарет в сутки). ХОБЛ с 44 лет. * Наследственность: отец 84 лет страдает АГ; мать 86 лет - ИБС и АГ; у младшей сестры в анамнезе язвенная болезнь желудка. Дочь здорова. * Использование наркотических веществ – отрицает. Употребление алкоголя – эпизодическое. * Аллергия в виде ангионевротического отека на сульфаниламидные антибактериальные средства.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное, вес - 85 кг, рост 176 см, ИМТ 27,4 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Щитовидная железа, периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, единичные сухие хрипы в нижних отделах легких. Перкуторно границы сердца расширены влево на 0,5 см. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, систолический шум парастернально слева в 3 межреберье, ЧСС – 72 в 1 мин, АД – 125/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, плотно-эластической консистенции. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.