Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 45 лет, преподаватель ВУЗа, обратился к врачу общей практики.
Жалобы
На общую слабость и несвойственную ранее быструю утомляемость при физической нагрузке, что проявляется в снижении темпа ходьбы и необходимости останавливаться для отдыха.
Анамнез заболевания
Впервые в возрасте 25 лет при «случайном» измерении было зарегистрировано его повышение до 160/90 мм рт. ст., которое пациент субъективно не ощущал. В дальнейшем повышение АД отмечалось неоднократно, поэтому он решил, что это его «индивидуальная норма» и к врачам на протяжении многих лет не обращался. Примерно с 40-летнего возраста в периоды повышенной психо-эмоциональной нагрузки больной стал отмечать появление головной боли, позже он отметил, что в это время АД бывает 180/100 мм рт. ст. и выше, в связи с чем по совету знакомых стал принимать коринфар по 1 таблетке сублингвально с эффектом: АД снижалось и головная боль проходила. 4 месяца тому назад переболел COVID-19, доказанной методом ПЦР, в связи с чем был направлен на КТВР лёгких и спирометрию, оба исследования не выявили никаких отклонений от нормы. В связи с тем, что в последнее время приступы головных болей, сопровождавшиеся повышением АД участились и в течение последнего года стали появляться практически каждую неделю, пациент обратился к врачу.
Анамнез жизни
В детстве рос и развивался здоровым ребенком.
Курит с 20 лет, в настоящее время в среднем по 3 сигареты в день. Алкоголь употребляет эпизодически, запоев нет.
Диету не соблюдает, предпочитает подсаливать пищу.
Отец умер в возрасте 40 лет от инфаркта миокарда. Матери 70 лет, с 45 лет страдает артериальной гипертензией.
Аллергологический анамнез не отягощён.
Перенесённые заболевания: аппендэктомия в 16 лет.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 170 см, масса тела 70 кг, ИМТ = 24кг/м2. Кожные покровы бледно-розового цвета, нормальной влажности, тургор сохранён. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. определяется лёгкая пастозность голеней. При аускультации лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет ни при обычном, ни при форсированном выдохе, ЧД=16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=пульс=90 ударов в минуту, АД 150/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Заключение: Прямая проекция. Кости и мягкие ткани грудной клетки не изменены. Легочные поля прозрачные. Венозный застой в легких. Кардиомегалия. Синусы свободны.
Трансторакальная эхокардиография
Заключение: Аорта в восходящем отделе 3.6 см (N 1,8-3,0 см), створки аортального клапана не изменены, расходятся полностью. ЛП из апикального доступа 2,5х5.8 см (N 1,9-3,5 см), ПП из апикального доступа 3.2х5.3 см (N 2,5-4,7 см). Глобальная систолическая функция левого желудочка неудовлетворительная. Зон акинезии и гипокинезии нет. Конечный диастолический размер ЛЖ 6.5 см (N 3,7-5,7 см), Толщина задней стенки ЛЖ 1.4 см (N 0,9-1,1 см). ФВ (по методу Симпсона) 38% (N 55-65%). Масса миокарда ЛЖ 198 г (N 135-182 г). Индекс массы миокарда ЛЖ 123 г/м2 (N 71-94 г/м2). Створки митрального и трехстворчатого клапанов не изменены. Митральная регургитация 1-2 ст. Трикуспидальная регургитация 1 ст. СДЛА 46 мм рт. ст. (N до 30 мм рт. ст.)
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
NT-proBNP
общий анализ крови
Обоснование
Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови.
ЕОК IC (УУР А, УДД 2) [50-58].
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_uojt24[(1)]
Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови ЕОК IC (УУР С, УДД 5) [59-77].
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
электрокардиографию
трансторакальную эхокардиографию
рентгенографию органов грудной клетки
Обоснование
Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной ЭКГ с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности QRS, наличия нарушений АВ и желудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ.
ЕОК IC (УУР A, УДД 2) [78-80].
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_27q4kk[(1)]
Всем пациентам с подозрением на сердечную недостаточность рекомендуется эхокардиография для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа сердечной недостаточности.
ЕОК IC (УУР В, УДД 3) [81-84].
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_k51qq5[(1)]
Выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки пациентам с СН рекомендуется для выявления альтернативных заболеваний легких, выявления нарушений легочной гемодинамики; выявления кардиомегалии.
ЕОК IC (УУР А, УДД 2) [80, 103].
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_somjm3[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Хроническую сердечную недостаточность
Обоснование
Для постановки диагноза ХСН необходимо наличие следующих критериев:
* характерные жалобы
* подтверждающие их наличие клинические признаки (в сомнительных случаях реакция на мочегонную терапию)
* доказательства наличия систолической и/или диастолической дисфункции
* определение натрийуретических пептидов (для исключения диагноза ХСН).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_n3f5gr[(1)]
Таблица 2. Характеристики хронической сердечной недостаточности в зависимости от фракции выброса левого желудочка.
|===
|Тип ХСН |ХСНнФВ |ХСНпФВ |ХСНсФВ
|Критерий 1
|Симптомы+признаки*
|Симптомы+признаки*
|Симптомы+признаки*
|Критерий 2
|ФВ ЛЖ <40%
|ФВ ЛЖ = 40 -49%
|ФВ ЛЖ ≥50%
|Критерий 3
|
|1. Повышение уровня натрийуретических пептидовª
2. Наличие, по крайней мере, одного из дополнительных критериев:
A)структурные изменения сердца (ГЛЖ и/или УЛП)
B)диастолическая дисфункция
|1.Повышение уровня натрийуретических пептидовª
2. Наличие, по крайней мере, одного из дополнительных критериев:
A)структурные изменения сердца (ГЛЖ и/или УЛП)
B)диастолическая дисфункция
|===
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#tab2[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
низкой
Обоснование
По фракции выброса ЛЖ ( Таблица 2 ):
* ХСН с низкой ФВ (менее 40%) (СНнФВ)
* ХСН с промежуточной ФВ (от 40% до 49%) (СНпФВ)
* ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (СНсФВ)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_57n52b[(1)]
Таблица 2. Характеристики хронической сердечной недостаточности в зависимости от фракции выброса левого желудочка.
|===
|Тип ХСН |ХСНнФВ |ХСНпФВ |ХСНсФВ
|Критерий 1
|Симптомы+признаки*
|Симптомы+признаки*
|Симптомы+признаки*
|Критерий 2
|ФВ ЛЖ <40%
|ФВ ЛЖ = 40 -49%
|ФВ ЛЖ ≥50%
|Критерий 3
|
|1. Повышение уровня натрийуретических пептидовª
2. Наличие, по крайней мере, одного из дополнительных критериев:
A)структурные изменения сердца (ГЛЖ и/или УЛП)
B)диастолическая дисфункция
|1.Повышение уровня натрийуретических пептидовª
2. Наличие, по крайней мере, одного из дополнительных критериев:
A)структурные изменения сердца (ГЛЖ и/или УЛП)
B)диастолическая дисфункция
|===
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#tab2[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
II
Обоснование
Таблица П7. Тест с шестиминутной ходьбой.
|===
|Функциональный класс ХСН |Дистанция 6-минутной ходьбы, м
|0
|551
|I
|426-550
|II
|301-425
|III
|151-300
|IV
|<150
|===
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/index.html#tab23[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эналаприлу
Обоснование
Ингибиторы АПФ/антагонисты рецепторов ангиотензина II/валсартан+сакубитрил**, бета-адреноблокаторы и альдостерона антагонисты рекомендуются в составе комбинированной терапии для лечения всем пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью (ФК II-IV) и сниженной фракцией выброса ЛЖ <40% для снижения госпитализации из-за СН и смерти. ЕОК IA (УУР А, УДД 2) [183-187].
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/index.html#list_item_ncd1ct[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бисопролола
Обоснование
Рекомендованные при ХСН бета-адреноблокаторы и их дозировки представлены в Таблице 5.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/index.html#paragraph_7h8spe[(1)]
Таблица 5. Препараты и дозировки.
|===
|Бета-адреноблокатор |Начальная доза |Целевая доза
|Бисопролол**
|1,25мг один раз в день
|10мг один раз в день
|Карведилол**
|3,125мг дважды в день
|25-50мг дважды в день
|Метопролол**, таблетки с пролонгированным высвобождением/пролонгированного действия
|12,5-25мг один раз в день
|200мг один раз в день
|Небиволол
|1,25мг один раз в день
|10мг один раз в день
|===
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/index.html#tab5[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
калия
Обоснование
Альдостерона антагонисты рекомендуются всем пациентам с ХСН II-IV ФК и ФВ ЛЖ ≤ 40%, для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти. ЕОК IА (УУР А, УДД 2) [204, 205].
Комментарии. При применении альдостерона антагонистов в комбинации с иАПФ/АРА и бета-адреноблокаторами наиболее опасно развитие выраженной гиперкалиемии ≥ 6,0ммоль/л, что встречается в повседневной клинической практике значительно чаще, нежели чем в проведенных исследованиях [206].
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/index.html#list_item_vdcikd[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
дапаглифлозина
Обоснование
Пациентам с ХСНнФВ с сохраняющимися симптомами СН несмотря на терапию иАПФ/АРА/валсартан+сакубитрил{asterisk}{asterisk}, бета-адреноблокаторами и альдостерона антагонистами рекомендован препарат # дапаглифлозин{asterisk}{asterisk}. для снижения риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций по поводу СН. ЕОК IВ (УУР А, УДД 2) [207].
Комментарии. Основным показанием для #дапаглифлозина{asterisk}{asterisk} является инсулиннезависимый сахарный диабет, однако результаты завершившегося исследования DAPA-HF [207] назначение дапаглифлозина{asterisk}{asterisk} у пациентов с ХСНнФВ и без сахарного диабета сопровождалось снижением риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций по поводу СН. Режим дозирования #дапаглифлозина{asterisk}{asterisk} – см. Таблицу 9.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/index.html#list_item_tpasnb[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
вольтарена
Обоснование
Применение НПВП и ингибиторов ЦОГ-2 не рекомендуется при ХСН, так как НПВП и ингибиторы ЦОГ-2 провоцируют задержку натрия и жидкости, что повышает риск развития декомпенсации у пациентов с ХСН.
ЕОК IIIВ (УУР С, УДД 4) [250].
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/index.html#list_item_m3f93e[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
амиодарон
Обоснование
Амиодарон{asterisk}{asterisk} рекомендован пациентам с ХСН и ФП для фармакологической кардиоверсии. ЕОК IIaC (УУР В, УДД 2) [304-307].
Применение амиодарона{asterisk}{asterisk} рекомендовано у пациентов с пароксизмальной формой ФП в случае неэффективности терапии бета-адреноблокаторами для контроля симптомов ЕОК IIaC (УУР В, УДД 2) [304-307].
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/index.html#list_item_t78sr3[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бета-адреноблокаторы
Обоснование
Для пациентов с ХСН I-III ФК, находящихся в состоянии эуволемии, пероральное назначение бета-адреноблокаторов рекомендуется в качестве первой линии терапии для контроля ЧСЖ ЕОК IA (УУР В, УДД 2) [314].
Комментарии. У пациентов с ХСН и ФП бета-адреноблокаторы не улучшают прогноза по сравнению с другими препаратами, контролирующими частоту сокращения желудочков.
Для пациентов с ХСН I-III ФК класса рекомендуется применение дигоксина** в тех случаях, когда ЧСЖ остается высокой несмотря на применение бета- адреноблокаторов или при невозможности назначения бета-адреноблокаторов для контроля ЧСЖ ЕОК IIaB (УУР B, УДД 2) [316,317].
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/index.html#list_item_tal9j2[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Хроническую сердечную недостаточность
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
