Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина, 69 лет, обратилась в отделение диабетической стопы.
Жалобы
На рану в области второго пальца левой стопы, периодические боли в области раны, отечность второго пальца левой стопы, периодически судороги в икроножных мышцах; высокие показатели гликемии по данным контроля.
Анамнез заболевания
Сахарный диабет диагностирован в 40 лет, 29 лет назад во время проведения диспансеризации. На момент манифестации гликемия составила 13 ммоль/л, отмечалась глюкозурия, жалобы отсутствовали. Назначены различные схемы пероральных сахароснижающих препаратов без видимого эффекта. В связи с декомпенсацией углеводного обмена переведена на инсулинотерапию. В настоящее время находится на интенсифицированной схеме инсулинотерапии аналогами человеческого инсулина: гларгин – 60 ЕД утром и вечером, аспарт – по 12–16 ЕД перед каждым приемом пищи. Контроль гликемии регулярный, 3–5 раз в сутки, диету соблюдает, подсчет количества ХЕ нерегулярный, склонности к гипогликемиям нет. Последний контроль гликированного гемоглобина 2 года назад – 8,6%.
Около 15 лет назад впервые появились жалобы на снижение зрения, тогда же был поставлен диагноз: препролиферативная ретинопатия, проведена лазерная фотокоагуляция обоих глаз.
8 лет назад находилась на стационарном лечении в отделении диабетической стопы, где диагностировано наличие критической ишемии правой нижней конечности и влажной гангрены первого пальца правой стопы, по поводу чего была проведена баллонная ангиопластика малоберцовой артерии справа, ампутация первого пальца правой стопы с последующей пластикой раны местными тканями. В последующем была выполнена ангиопластика подколенной артерии слева, затем, в связи с развитием критической ишемии левой нижней конечности пациентке выполнена механическая реканализация, баллонная ангиопластика левой малоберцовой артерии, стентирование левой передней большеберцовой артерии с достижением удовлетворительного ангиографического результата. Однако впоследствии диагностирован остеомиелит головки первой плюсневой кости левой стопы, в связи с чем была выполнена ампутация первого пальца с головкой первой плюсневой кости с последующей пластикой раны местными тканями. Позднее проведено вскрытие флегмоны правой стопы. В отделении диабетической стопы по данным УЗДС артерий нижних конечностей выявлен стеноз до 60–70% подколенной артерии справа, окклюзия правых задних большеберцовых, передних большеберцовых артерий, стеноз малоберцовой артерии, проведена механическая реканализация, баллонная ангиопластика правой передней большеберцовой, подколенной артерии и малоберцовой артерии. Достигнут удовлетворительный ангиографический эффект. По данным контрольного дуплексного сканирования кровоток по передней большеберцовой, подколенной артерии и малоберцовой артерии удовлетворительный. Выполнена аутодермопластика раны правой стопы кожным лоскутом с передней поверхности правого бедра.
Настоящее ухудшение состояния около полугода, когда в области второго пальца левой стопы возникла незаживающая рана, периодически боли, отек в области пальцев левой стопы, припухлость второго пальца левой стопы.
Пациентка госпитализирована в отделение диабетической стопы для проведения оперативного лечения.
Анамнез жизни
Гипертоническая болезнь около 20 лет, принимает лозартан 100 мг в сутки, гидрохлортиазид 25 мг в сут, амлодипин 5 мг в сут. Инфаркт миокарда 10 лет назад. Принимает аторвастатин 20 мг.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес – 88 кг, рост – 162 см. ИМТ – 33,5 кг/м2. Кожные покровы чистые. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Пульс – 81 уд./мин. АД – 130/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧДД – 17/мин., дыхание везикулярное.
Язык влажный чистый. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон.
_Локальный статус_:
Правая стопа: состояние после трансметатарзальной резекции. Левая стопа: состояние после ампутации первого пальца. Второй палец отечен, гиперемирован, раневых дефектов пальца нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование гликированного гемоглобина (HbA1c)
HbA1c 8,9% (норма 4,8-5,9%)
Биохимический анализ крови
| Показатель | Значение | Рефренсный диапазон |
|---|
| общий белок | 62,5 г/л | 62–-81 |
| мочевина | 8,5 ммоль/л | 2,9–8,2 |
| креатинин | 95,3 мкмоль/л | 50-98 |
| СКФ | 53 мл/мин | Более 90 |
| билирубин общий | 10,5 мкмоль/л | 3,4–20,5 |
| холестерин общий | 5,8 мкмоль/л | Менее 4,5 |
| триглицериды | 2,84 ммоль/л | Менее 1,7 |
| ЛПВП | 0,754 ммоль/л | Более 1,3 |
| ЛПНП | 3,1 ммоль/л | Менее 1,4 |
| натрий | 139 ммоль/л | 135-155 |
| калий | 4,5 ммоль/л | 3,4-5,3 |
| АСТ | 23 | 0-35 |
| АЛТ | 19 | 0-30 |
Исследование альбуминурии
112,5 мг/24 часа
Исследование кальцитонина крови
0,5 пг/мл (менее 5,0)
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей
Слева: общая бедренная артерия (ОБА) в проксимальном отделе с магистральным типом кровотока, стенки утолщены, гиперэхогенны, по задней поверхности пролонгированная гиперэхогенная АСБ, стеноз 30–40%. Поверхностная бедренная артерия (ПБА) в устье циркулярная гетерогенная АСБ, стеноз 60%, кровоток магистрально-измененный. Отступив от устья 2,5 см, определяется проксимальный конец стента диаметром 5 мм. На протяжении до н/3 бедра визуализируются последовательно установленные стенты диаметром 5–6 мм, просвет неравномерно окрашивается в режиме ЦДК. Пристеночно определяются гетерогенные массы, стенозирующие просвет сосуда до 50–60%. Кровоток магистрально-измененный. Глубокая артерия бедра (ГАБ) визуализируется в устье с магистрально-измененным кровотоком, по задней стенке гиперэхогенная АСБ, стенозирующая просвет сосуда в устье на 60%. Подколенная артерия (ПА) проходима с магистрально-измененным кровотоком, стеноз около 40% за счет тубулярной гиперэхогенной АСБ. Задняя большеберцовая артерия (ЗББА) окклюзирована. Передняя большеберцовая артерия (ПББА) в устье проходима, дистальнее на протяжении в режиме ЭДК картируется с магистрально-измененным кровотоком на всем протяжении. Фрагментарный стеноз до 60%. Малоберцовая артерия (МБА) картируется с магистрально-измененным кровотоком на всем протяжении, на границе средней и нижней трети голени диффузный стеноз до 60–70%. Тыльная артерия стопы (ТАС) проходима с магистральноизмененным кровотоком.
Справа: общая бедренная артерия (ОБА) в проксимальном отделе с магистральным типом кровотока, стенки утолщены, гиперэхогенны, по задней поверхности пролонгированная гиперэхогенная АСБ, стеноз 45–50%. Поверхностная бедренная артерия (ПБА) в устье циркулярная гиперэхогенная АСБ, стеноз 40%. Пристеночно определяются гиперэхогенные АСБ на всем протяжении, стенозирующие просвет сосуда в в/3 и ср/3 бедра 60%. В проксимальном сегменте визуализируется стент диаметром 5–6 мм, проходим, рестеноз 40%. Кровоток магистрально-измененный. Глубокая артерия бедра (ГАБ) визуализируется в устье с магистрально-измененным кровотоком, по задней стенке гиперэхогенная АСБ, стенозирующая просвет сосуда в устье на 50%. Подколенная артерия (ПА) проходима, на уровне щели к.с. до 50%, ниже щели к.с. 60–70% за счет циркулярной гиперэхогенной АСБ, кровоток магистрально-измененного типа. Задняя большеберцовая артерия (ЗББА) преимущественно окклюзирована. Передняя большеберцовая артерия (ПББА) – ствол артерии преимущественно сохранен с магистральноизмененным кровотоком, диффузный стеноз 60–70%. Малоберцовая артерия (МБА) – ствол артерии преимущественно сохранен с магистрально-измененным кровотоком, диффузный стеноз 60–70%. Тыльная артерия стопы (ТАС) проходима в проксимальной части стопы с магистральноизмененным кровотоком.
Результаты обследования
Офтальмолог
Диабетическая пролиферативная ретинопатия обоих глаз. Состояние после панретинальной лазерной коагуляции. Макулопатия. Осложненная катаракта. Простой миопический астигматизм. OS – Рубеоз радужки.
